癌症篩檢篩甚麼?

這次來看點不一樣的東西吧. 癌症篩檢.
現在這個年代, 各大醫院無不推行自費健檢, 從簡單的抽血驗尿, 到可以刷卡打折的全身健檢加正子造影的癌症篩檢, 生意越做越大.
?
報紙上的外資專欄你會半信半疑, 那麼健康版的癌症篩檢, 你要相信嗎?

我們先到網路上四處逛逛看看吧.
1. 國民健康局 (http://www.bhp.doh.gov.tw/BHP/do/www/themeParkDocRead?themeParkDocumentId=122356&type=message&themeParkId=510).
這個網址可以找到一個"國家癌症防治五年計畫"的檔案, 打開以後裡面有一段是這樣寫的:
"依據歐美國家推行癌症次段預防措施之經驗，包括子宮頸癌、乳癌、口腔癌及結直腸癌篩檢，
已大幅降低歐美國家子宮頸侵襲癌發生率或上述其它癌症的死亡率。"
那...其他的癌症呢, 不是有一大堆癌症標記抽個血就可以知道了嗎?
肺癌這麼恐怖, 肝癌肝病還是國病哩, 都不用管拉?
好吧, 咱們去美國看看, 美國人肺癌最多了.
2. NCI網站(http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/lung/Patient/page4). Oh, my god...
"screening tests have risks" --> 癌症篩檢是有危險的.
"Finding lung cancer may not improve health or help you live longer" --> 篩檢找到肺癌可能不會改進健康狀態或讓您活得更久.
那那那, 李大師得的那個攝護腺癌呢? (http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/prostate/Patient/page4).
z04, 同款哪~~, "Finding prostate cancer may not improve health or help a man live longer".

天哪, 那ㄟ阿奈? 我們先來看看肺癌是怎麼一回事吧!
美國著名的醫學中心, Mayo clinic花了五年的時間找了1520個人接受年度電腦斷層的肺部檢查.
其中有927(61%)為有在抽菸的人, 另外則是已經戒菸的人.
(論文摘要請見http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/235/1/259).
總共在1118個病人身上找到肺部的結節(nodule), 其中有68個病人最後被診斷出為肺癌.
其中, 只有17個病人屬於第一期 (!?要知道肺癌第二期以後的治癒率小於50%...).
Mayo clinic之前已經進行另一個計畫, 利用胸部X光片與痰液抹片來篩檢肺癌, 最後已經證明無效. 而這個剛結束的研究, 預估病人的肺癌死亡率為2.8/1000人-年, 和之前的計畫2.0/1000人-年. 真是"有過之而無不及阿".

那麼, 美國男人也很多的攝護腺癌呢?
這可是號稱"人人都有獎", "活的越久, 越有機會"的男人病阿.
這個問題我們要到瑞典去看看, 瑞典人是全世界數一數二勇敢的.
他們之前進行了一個試驗, 把還算早期的攝護腺癌病人分成兩組, 一組開刀, 一組...啥都不做, 酷吧.
(http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/352/19/1977, 不過詳細內文要付錢才看得到...).
結果, 有開刀的病人活過5年的機會是92.2%, 沒有治療的人活過5年的機會是...90.2%.
時間拉長些, 過十年的機會有開刀的是73%, 沒開刀的是68%.
開刀可以降低死於攝護腺癌的危險約50%, 可是逃過這一劫的人, 沒多久還是因為其他的老年病死掉.

為什麼會這樣呢?
肺癌是因為個性太壞, 這樣積極的檢察, 找出有問題的病人中, 也只有1/4是早期又早期.
加上目前的檢查準確度並不夠, 常常會有誤報(請見上面的例子, 總共找到了1100多個”瘤”, 但其中只有不到70個是癌症).
另外為了驗證肺癌的存在需要做病理切片, 要把一隻針直挺挺的插到肺裡面的瘤扎點肉出來.
要不就得利用胸腔鏡或支氣管鏡等等. 而總合起來這些檢查可能造成病人死亡的危險也在1-2%左右
所以一來篩檢不能早期發現, 二來有一大堆的病人平白無故受到檢查可能潛在危險的威脅.
最後, 這樣的篩檢便得沒有成效.
對於攝護腺癌, 則是好到不行的極端.
另一群勇敢的瑞典人硬是不治療, 撐到發現原來很多人要10-15年後疾病才會有急遽的惡化.
(http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/291/22/2713, 一樣也要錢才能看全文...)
所以才會有開刀只能照顧到5%的人的結果.
所以萬一某些癌症治療效果太好或是沒有那麼惡性, 篩檢出來也沒有用.

所以甚麼樣的癌症適合進行篩檢?
1. 篩檢好做, 如果每次篩檢都要動刀動槍的, 光篩檢可能就會出人命拉.
2. 癌症本身有點壞又不太壞. 有點壞到需要積極處理, 但又不太壞到像肺癌一樣早期診斷但不能早期發現. 然後又有有效的的治療方式.
各位男士們, 最符合這兩項的癌症一個是子宮頸癌, 一個是乳癌.
很抱歉, 一個大家不可能會得, 另一個得到的機會比中樂透小獎還低.
最後一個勉強符合的是大腸直腸癌, 定期送便便驗潛血反應很簡單, 可是大腸鏡以第一項標準評定就只有59分了.
因為, 想像一下, 做之前先清腸胃, 拉到清清淡如水就夠受的了.
好在現在有無痛大腸鏡, 要不然體會另一種世界的感覺不是每個人都能承受的...
至於其他癌症的篩檢...多多少少有些花錢白受罪的味道在.
癌症指數至今只有攝護腺特異抗原的準確度比較好, 但是偏偏攝護腺癌, u know...
正子掃描假警報太多, 而且半公分以下的腫瘤一樣看不到, 多做幾次驗證一來吃放射線, 二來會破產 (一次3萬多).

所以了
癌症篩檢需不需要做? 端看您能付出多少與希望獲得的效益.
若是經濟狀況良好, 覺得花錢可以買個安心...那就做吧.
至少到目前為止, 篩檢頂多有些不舒服 (胃鏡, 大腸鏡), 到還很少會害死人的.
若是覺得花個上萬做檢查很心痛...沒事不用亂做...
至於那些抽個血照張胸部X光片就號稱做癌症篩檢的, 就不必了...

PS. 我說的是"癌症篩檢"的必要性有限, 一般中壯年人士, 健檢知道自己身體的狀況還是有幫助的.

EGF美容!?

記得我第一次看到這個廣告的時候, 口裡的咖啡幾乎噴出來.
把Epidermal growth factor抹在身上?
也有吃下去的產品?

OK, 喘口氣, 我們一件事一件事來探討
1. Epidermal growth factor(EGF)是什麼東東?
(http://en.wikipedia.org/wiki/Epidermal_growth_factor#EGF_as_Therapeutic_Protein)
這是一個6000 kD的蛋白質, 當初發現的時候, 是著眼於它可以刺激上皮細胞生長功能.
後來發現這個東西和癌症有關係. 大家在wiki的網頁可以看到一個圖片,
裡面有一堆大家不認識的縮寫, ras, raf, myc等等, 這些都是著名的致癌基因.
而EGF會透過其專屬的, 位於細胞膜上的接受器, EGFR (epidermal growth factor receptor).
引發後續一連串的反應, 讓細胞可以無限制的生長分裂. (癌症發展的一個要素)
所以這算是一個"刺激生長的訊號".

2. EGF於癌症生成中的角色.
就臨床的研究並沒有著墨於EGF, 因為幾乎沒有EGF過度分泌的問題.
但是對EGF敏感度增加, 或EGF表現路徑的活動增強, 是常常在癌細胞觀察到的.
其中, 又以乳癌, 肺癌, 頭頸部鱗狀上皮癌, 及大腸直腸癌最被廣泛研究.
通常, 這些癌症是透過EGFR的過度表現, 將少量的EGF全部抓到身上用.
或是EGFR根本就已經因突變而秀斗, 不需要EGF也會活化.
最後的結果都是增強下游因子的表現, 促進細胞分裂.
所以有人認為, 過多的EGF, 讓刺激的因子無時無刻的存,
引發過多的反應, 也可以得到同樣的效果.
這個實驗比較難在生物體上進行, 因為正常的生物體很快的會把多餘的EGF代謝掉
不過在細胞培養的層面, 倒是觀察到加入EGF可以加速細胞轉型(transformation).
(http://carcin.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/9/4/661)
這是轉化成癌症的前一步.

4. EGF與治療用途 (請自行google EGF and therapeutic use).
目前有嘗試於促進傷口癒合及改善糖尿病的潰瘍.

所以, 從來沒有人透過嚴謹的醫學實驗證實EGF可以停止或逆轉上皮老化的過程.
倒是有不少人在進行利用EGF促使癌症發生的實驗...

好啦, 還有最後一個問題
5. 蛋白質怎麼讓身體吸收?
吃到肚子裡的, 不用說啦, 過了十二指腸就只剩胺基酸了,
然後透過小腸絨毛吸收, 最後由其他器官統籌利用合成需要的蛋白質.
請大家不要期望這些被分解出來的胺基酸能像T-1000(http://en.wikipedia.org/wiki/T-1000)
一樣能夠從散了一地的液態金屬自動從組成蛋白質.
抹在臉上呢?
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12754000?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum)
大家大概看不到全文, 不要緊, 我透露一些內容.
重點是, 利用微脂體的幫助, 可以將60-80%的藥物送到角質層 .
至於真皮層, sorry, 不到0.2%, 也就是不到千分之二的意思.
皮膚科不是我的專業, 不過皮膚有沒有光澤, 是不是充滿皺紋,
理應是與真皮層(dermis)的含水量較有相關性.
若是藥物到不了真皮層...就是看得到吃不到的意思啦.
前面所說的以EGF做治療的臨床試驗, 都是將藥物直接施予於開放性的傷口.
所以絕對沒有藥物傳送的問題.

擦這些東西有沒有效?
這些保養品一定會改善皮膚的品質, 因為這些塗抹的保養品一定是加在類似乳液的基底中.
天天擦, 等於加強保養皮膚, 當然會改善.
只是到底是不是EGF的功效? 就是量的問題了.
反正如果有效, 那麼促進癌細胞轉化的功能也是在的啦.
要知道正常的人體中, 血液的EGF濃度可是少之又少 (小於1 nanogram / 每c.c.).
隨便加一點都是過量的狀態.

市面上有太多虎爛的商品, 白花錢就算了, 好歹心裡會爽一下.
請不要接觸這種有潛在危險的東西...

該做檢查嗎? 請由目的來決定做法.

癌症病患常常需要各項的檢查才能找到正確的處理方式.

但是, 到底該做甚麼樣的檢察, 醫生又是用甚麼樣的想法來決定各項的檢查呢? 故事是這樣的.
安排這些檢查有幾個不同的情境:
1. 癌症分期以決定後續治療方式.
2. 評估治療效果.
3. 治療後的追蹤檢查以探查有無復發.
4. 輔助檢查: 檢察病人身體狀況是否會影響到後續的治療與追蹤.
不管甚麼樣的情境, 都有一個共通的中心思想, 那就是: " 檢查與否, 是否會改變處理的方式? "

癌症治療前的分期會決定治療的方式, 該去開刀, 放射線治療, 或是只建議做姑息性的化療等等.
評估治療效果可以預測未來的發展, 與是否需要改變原有的治療計畫.
治療後的追蹤期望早期發現復發, 得以在還有希望的時候採取救贖性的治療.
而輔助檢查的目的在於評估病人是否能夠承受各式各樣治療的副作用等等.

所以, 當一個檢查無法提供足以改變決策的影響時, 就要好好考慮是否需要安排.

比如說, 有個老阿公得了OO癌, 因為嚴重肝硬化, 不能開刀不能做化學治療.

在做完放射線治療後, 有需要再去追蹤變化嗎?

這時候的檢查其實只能給醫師驗證其決策的正確性 (是否造成嚴重傷害, 及較低強度的治療效果)

老實說, 阿公之後就算復發, 也不能接受任何的救贖性治療(salvation therapy).

所以這時後追蹤檢查的必要性, 其實需要給病人及家屬了解.

因為很多人都不知道等待檢查結果的焦慮, 與結果不盡人意的痛苦.

這個狀況, 大部分的醫師還是會安排檢查, 因為放著不管其實不合於大眾的觀念...

那麼以這個例子, 到底需不需要再檢查呢?

如果當初是以治癒或延長生命為目的, 那麼大部分的醫師還是會繼續追蹤.

至少了解了治療的結果以後可以應用在其他的病人身上, 也是有點幫助.

(所以我們可以得到第二個結論: " 檢查是為了給醫療專業人士了解處理方式的成效 ")

但是若只是求一段時間的症狀控制, 且沒有其他有效的方法可以採用.

那麼就不要再增加無謂的困擾. 觀察症狀有無變化即可.

至於有些檢查會誤導結果的, 更是要避免.

(例如試圖用電腦斷層替代磁核共振檢查鼻咽癌的侵犯程度)

不過當然大部分的人不知道這些醫學檢查哪些在哪個情況比較適用.

我只是想要跟大家分享一下這個概念, 其實在我們日常生活裡, 不也是如此?

很多時候我們為了無謂的行為花了好多時間.

就像是買車這件事, 雖然很想要牽一台手排hatchback回家, 也研究了十天半個月.

可是老婆老早就開了車單: A3, 120i, or 207CC.

所以我研究的再多, 也沒有任何的意義...@_@

又或著是我之前不停的在比較網購站與零售賣場一些東西的價格.

問題是我根本沒有時間親自到零售賣場去購物.

總共結算下來至少浪費了三五天的時間吧...

跟大家分享一下, 戒之戒之...

另外, 其實也是有點抒發一下鬱悶的心情的意圖.

前幾天有個病人來看檢查結果, 看完以後照例很鬱悶的回家去.

他的病其實本來就很嚴重, 又受限於身體狀況不能做大破大立的處理.

所以基本上只是盡人事聽天命.

我本來是勸他治療結束以後就不要再做甚麼檢查了.

因為, "就算檢查出甚麼, 醫生也是束手無策".

可是, 他跟他老婆當初怎麼也不接受這樣的想法.

直到好幾次檢查的結果不是那麼理向才了解我們當初那些不中聽的話意義在哪裡...

要知道, 很多病人在檢查完到結果出來, 常常天天都在失眠.

而聽到不好的結果, 又至少會鬱悶個十天半個月...

增強免疫功能防癌症

前幾天有人問我可不可以加強自己的免疫力來克服癌症?

哇, 這個問題可是需要一個長篇大論的文章來回答的.

先說答案, 就是坊間流傳"吃XX增強免疫力來抗癌", 大概都是唬爛的

首先, 癌症到底是什麼?

Wiki上給了這樣的描述 (http://en.wikipedia.org/wiki/Cancer).

癌症是一種病, 當細胞變得更具有攻擊性 (不受限的生長與擴張), 侵犯性(破壞週遭的組織), 甚至會轉移到其他的位置繼續生長.

美國國家癌症機構也下了類似的定義 (http://www.cancer.gov/cancertopics/what-is-cancer).

其實, 癌症很像的誤入歧途的人, 對其他的個體不友善, 甚至會產生嚴重的為害.

而癌症的產生也是如此經由一連串的突變, 使得基因的功能不再遵循最初設計的目的,

一切只為了個體的生存, 不再與其他的細胞一起維持組織或器官正常的功能.

而不擇手段的生存, 引發無可挽救的危害.

但是, 所有的癌細胞都是起源於自己身體的一部份, 不論它是鱗片上皮癌 (squamous cell carcinoma), 腺癌 (adenocarcinoma), 肉瘤 (sarcoma), 或是血液細胞的癌症 (hematologic malignancies).

中間因為機能的退化或外界的刺激所引起.

退化是失去所謂修正錯誤的功能, 刺激可來自各種個樣的致癌因子 (carcinogens, 例如人類乳突狀病毒, 香煙等等).

有時甚至沒有外界的carcinogen也會引發癌症, 因為人的基因在操作過程中, 就是屬於一種"傾向發生錯誤"(error-prone)的方式, 會自主發生突變 (註1). 或著有些人天生就帶有易於引發癌症的基因訊息, 生下來就是會發生癌症.

當然, 癌症並不會因為一兩個基因問題就發生,

而是要累積了許多的變異, 經過層層的淘汰(一個異常的細胞想要在人體內生存不是一件容易的事情).

就如Cell 2000年Douglas Hanahan and Robert A. Weiberg發表的一篇著名的回顧性文章所談到癌症的發生, 變異的細胞需要發展出:

1. 自給自足的生長訊號: 細胞沒有刺激是不會有動作的.

2. 能夠忽略對於周邊環境給予的抑制: 跟小公寓住不了三個家庭四代同堂是一樣的意思.

3. 逃過細胞凋零的機制: 太囂張的傢伙必然會引起執法機關(免疫系統)或社會群體(來自週圍的生長抑制訊號)的注意.

4. 無限制的分裂: 所以腫瘤沒有治療會越長越大.

5. 引發血管生長來取得足夠的養分與氧氣: 沒得吃當然會餓死.

6. 侵犯周遭組織及後續的轉移: 黑社會都是要擴張勢力範圍的來度過各式各樣的關卡.

說了這麼多, 大家應該了解到:

1. 癌症都是由本身的細胞變異而成.

2. 所有的癌細胞其實都已經千錘百鍊, 度過各式各樣的考驗.

人的免疫系統通常對自體的細胞是不會有反應的, 要不然就會產生像紅斑性狼瘡這類麻煩的病. 而絕大部分的人免疫功能是正常的, 多一分則太過.

癌細胞不但是自體演化出來的, 不易被免疫系統辨認.

另外腫瘤若是能夠形成, 必然是通過了各式各樣免疫系統的測驗.

它可能長得很像正常的細胞, 釋放錯誤的訊息抑制免疫系統, 抑或就是長得快到你來不及殺, 不論甚麼方法.

總之就是搞到免疫系統沒轍, 腫瘤才會成長茁壯所以.

大家可以了解最初的問題的答案了吧...按照學理, 增強免疫功能來治療癌症是很困難的事情.

現在的問題就是坊間所謂"增強免疫功能"到底是在增強甚麼?

一般人的免疫系統大多是"正常的", 也就是足以負擔原本設計的功能: 殺死細菌病毒這些外來侵入者.

若是讓免疫系統"寧願錯殺一百, 不願漏殺一個", 那就變成紅斑性狼瘡的自體免疫疾病.

或是像20世紀初期的免疫療法利用病原引發類似敗血症這些強到足以致命的免疫反應, 結果有些病人也莫名其妙的活下來, 當然大部分是撐不過免疫反應痛苦的死去(可以上Wiki查查William Coley是和許人也).

若是號稱能增強細胞辨認"壞份子", 現在尖端的免疫療法就是如此利用分子生物科技訓練免疫細胞辨認腫瘤, 或是替免疫系統找出可以辨認的腫瘤標記, 以疫苗的方式來引發免疫反應達到殺死腫瘤的目的.

不過...人家美國人美國人每年花了天文數子般的研究經費目前還只有治老鼠很有效所以, 冤枉錢不要亂花, 不要以為幾千塊的健康食品就可以打敗尖端的實驗室.

就像從不研究股市的散戶想要打贏外資一樣...

註1: error-prone被認為是產生演化的原動力. 突變會產生新的基因型態, 若是能夠通過環境的考驗, 就能留存下來.

在醫學上最常被提到的例子是鐮型血球貧血. 鐮型血球貧血不論輕重都會對人有影響.

但是似乎鐮型血球貧血的紅血球不利於瘧原蟲寄生. 故非洲人中鐮型血球貧血的比例較高, 沒有被演化過程排除, 推測與非洲瘧疾盛行有一定的關聯.