一直以來, 醫學的發展都建立在各式各樣的試驗上. 不論是基礎的生理, 藥理, 或是臨床上治療的療效或是檢查的可性度等等, 都有各式各樣的試驗來驗證醫療相關人員的想法. 而醫療人員則根據這些試驗與研究的結果, 統整出一個合理的解釋, 進而變更對於健康問題的處理原則. 而醫學上所謂臨床試驗, 通常又可以區分為phase I, II, III, preclinical, postmarketing 等等各式各樣的方式. 當然, 這些試驗各有各的目的, 有的單純在試驗藥物的毒性 (phase I), 有些則是硬碰硬的比較不同的醫療行為與結果的分別 (phase III, 例如比較A藥與B藥) 的效果. 想當然爾, 最能影響到臨床工作準則的, 就是所謂的第三期臨床試驗. 這樣的試驗通常會找一群條件相近的病患 (病情, 身體狀況等等), 隨機分成兩組, 接受不同的治療方式, 最後統計治療結果, 決定效益的差別, 是否"在統計上"有明顯的差異. 但是這個"統計上明顯的差異", 除了符合科學的正確外, 倒是有不少的意涵.
所謂的統計上有顯著的差異, 最大的問題, 來自於統計陷阱, "數大便是美". (http://en.wikipedia.org/wiki/Statistically_significant 請看Pitfall的段落). 我們不要談數字的計算, 舉個例子來說: 假如世界上有兩個國家, 一個是很矮國, 另一個是不高國. 我們今天想來看看到底哪國矮子多, 於是找了兩國各100個成年男性來比身高, 發現雖然叫很矮國, 但是這100個人中只有15個人身高不到169.5cm. 而不高國的100位男性中只有10位不到169.5cm. 這樣的標準. 雖然比例上是15%與10%的差別. 但是實際上的人頭數差異好像沒有多少. 而且, 很矮國全國的成年男性有20000人, 萬一我們湊巧碰到"四捨五入170俱樂部"剛聚會結束, 所以正好被我們抓來湊人數怎麼辦? 我們是不是太以偏概全了? OK, 那我們花大錢每個人發兩份消費券好了. 結果兩國各來了10000個男性, 也就幾乎是全國一半的成年男性都來了, 這樣就幾乎不會有代表性不足的問題了吧. 於是我們請大家在台北信義計畫區新光三越旁的停車場依停車格分隔排排站好, 請身高169.4(包含)以下的男性站出來另外排. 然後我們站在新光三越頂樓往下算人頭. 假設很湊巧的, 我們第一個觀察看到的15%與10%是正確的. 這時候我們看到很明顯的很矮國多了500位身高身高169.4(包含)以下的男性, 從高處往下看, 500個人可是多佔了好幾十個停車格. 好啦, 勝負底定. 5%也是天高地遠的差別. 所以, 數目的增大一來可以免除代表性不足或抽到特定族群的疑慮, 二來可以放大統計上的差異.
然後, 我們來看看現實世界發生了甚麼事情. 這篇臨床試驗是我對數字產生疑惑的起點, http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/345/9/638
簡單的說, 對於直腸癌的病患, 在全直腸繫膜切除前, 有無放射線照射的治療, 局部復發的機會分別為2.4%與8.2%, 由於每一邊有上千人, 所以6%算出來也是明顯的差別. 挖賽, 復發的機會減少到原來的1/3, 人生太美好了. 文章上了新英格蘭醫學雜誌, 從此平步青雲, 馬上升教授, 當主任. 等等, 我們從背後來看看. 復發率從8%變成2%的意思是, 今天不管有沒有做放射治療, 100人中都有92個人不會復發, 就算做了, 還是有2個人會復發. 真正從會發出來變成安全過關的, 只有6個. 剩下94個人都只是做心酸的. (這是個有些失真的比喻, 不過很簡單, 統計大師不要打我). 如果你是病人, 你會不會在心裡罵聲"XXX"? 當然, 這樣的治療可以透過技術控制到幾乎不會增加額外的副作用 (因為放射線照射的部位開刀會通通挖掉, 包括病人的菊花), 所以很多醫院還是願意心酸的做, 因為是"新英格蘭醫學雜誌"這麼說的耶. (New England Journal of Medicine喊出的結果, 遠比出貨週刊喊進xxxx, 或是Cosmopolitan呼籲女性去買manolo blahnik還要有號召力). 不過我永遠記得那有點"心酸酸"的感覺, 原來5%也這麼有意義阿. (現在看起來, 別說5%, 差2%就很有感覺了, 我的定存...)
第二個要談的, 就是數大的歧視與罪惡. 市場上, 永遠都是肺癌, 乳癌, 與大腸癌的突破性藥物. 因為這是文明國家的三大癌症. 保險業為什麼會給予藥物給付, 科學界為甚麼能推出新藥, 都要經過我們開頭提到的, 各式各樣的臨床試驗, 最後得到所謂的證據, 也就是經統計計算得到的顯著結果. 然而, 這些過程都需要大量的病患, 才能累積治療結果. 而且, 如前所述, 有越大量的病患, 越能凸顯出新治療, 新藥的進步, 即使只有那5%. 所以你會看到中晚期乳癌的病患背後, 排著落落長的藥片膠囊與注射藥劑玻璃罐, 他們有各式各樣你認識或不認識的名字: cyclophosphamide, Methotrexate, , doxorubicin, epirubicin, liposome-doxorubicin, paclitaxel, docetaxel, capecitabine, vinorelbine, gemcitabine, tamoxifen, letrozole, exemestane, herceptin...然而, 對某些癌症病患, 孤獨卻成為了罪惡. 像是口腔癌, 翻開健保給付手冊, 你可以倒著看, 正的看, 從左, 從右, 只用右眼看, X眼左眼一起看, 但是你就是不會看到任何新一代的藥物上的適應症, 有包含口腔癌. 口腔癌在西方國家是少有的疾病, 所以外國的臨床試驗做不起來. 口腔癌在台灣雖多, 卻是窮人的病, 所以本土的藥商不太願意理 (尤其近幾年的總額預算, 不是自費商人就沒有動力阿). 所以, 很多病人, 就這樣被"雙重火力"的夾擊, 卡在夾縫裏只有一線生天.
這樣的問題, 有甚麼方式可以扭轉趨勢呢? 我實在是想不出來. 或許, 就只能等待了. 等到紫杉醇降價, 等到標靶治療更便宜. 當我們碰到一個健保總額可以接受的價格, 而藥廠的利潤也在合理的範圍, 那麼臨床試驗便會由藥廠出面推行, 另立新的適應症條款. 又或著哪一天美國也流行起吃檳榔, 那麼我們的病患也會雨露均霑也不一定....
後記: 這樣無情且有些不合理的大數法則, 換個角度看, 是保險的原罪. 當資源有限但問題無止境時, 我們只能選擇最常碰到的問題來解決. 並且採用經過最多驗證的方式為第一優先. 只是整天看到了各式各樣天價的新藥, 就由不得有這樣的感慨.
2008年11月13日 星期四
2008年10月15日 星期三
癌症治療, 開刀與不開刀的兩極
醫學, 其實也是常常應用"停損"的範疇, 手術切除便是最常見的手法. 盲腸炎? 糖尿病引發腿部缺血病變? 一刀下去, 雖然病灶就此移除, 但是原來屬於你的那一部分, 也消失了. 這樣的處理方式, 又以癌症治療最為常用.
世界上第一個成功的喉切除術 (laryngectomy) 是於西元1873年完成, 由鼎鼎大名的Billroth操刀, 病患是一名36歲患有喉癌的男性. 病患在一年後因為疾病復發, 無法控制而死亡. 在我第一次讀到這個故事的時候, 實在是嚇了一大跳. 要知道, 雖然19世紀中期就已經有了全身麻醉的方法, 但是抗生素是在1928年被提煉出來. 人類喉嚨的細菌之多, 沒有抗生素就殺進去, 在現在的世界聽起來像是天方夜譚. 而最初的103例病例的追蹤結果, 有將近40%在手術後3個月內因相關的併發症死亡. 以現在的觀點, 也是極為駭人的數字. 換個世俗的眼光看, 在那個年代的癌症治療, 還真是痛苦的停損. 冒著40%的死亡率, 承受無法言語甚至無法進食, 傷口不能復原的影響, 換取數個月的生命. 醫師與病人, 也算是做了最勇敢的停損吧.
可是, 為什麼這些醫生仍要扮演像個屠夫的角色, 而病人也選擇賭上性命呢? 想當然爾, 是有個比金融大海嘯還恐怖的東西追在身後, 才會讓人不計生死的跳下瀑布. 那個年代的癌症, 診斷的時候大多已經到一個難以挽回的地步. 以喉癌為例, 大概呼吸道都已經塞住了, 那麼還有甚麼好顧忌的呢? 開吧, 醫生. 認命吧, 病人. 另外, 除了切切切, 挖掉一切的罪惡以外, 19世紀並沒有其他的方法可以治療癌症. X光是20世紀初期發現的, 雖然發現沒多久就應用於醫學上. 化學治療是在二戰之後才發現的. 當時因為毒氣戰的關係, 發現到受芥子氣(mustard gas)毒害的人, 白血球數目會明顯的下降. 後來才發展出nitrogen mustard, 這最早, 屬於alkylating agent的化學治療藥物. 所以與其說是停損, 焦土戰略, 還不如說是沒有選擇的選擇. 晚期或末期的病痛, 實在是難以忍受的. 加上對死亡的恐懼, 不顧一切的賭下去, 也不是沒有道理的.
或許是這樣的原因, 也加上經驗的累積與比較, 直到目前為止, 大部分所謂"固體的"癌症 (solid tumor), 也就是非血液細胞產生的癌症, 主要的治療方式還是手術. 而醫生會依照開刀切下來的組織, 在顯微鏡下觀察的的問題, 決定後續的治療. 是手術治療就已足夠, 或是需要接上放射治療, 抑或是化學治療的角色等等. 不過, 世事總免不了有例外, 醫生總是會碰到一些病人, 不論是不能開刀, 不願開刀或是不適合開刀. 這些病人就會轉向非第一優先選擇的治療, 像是化學治療或是放射線照射. 但好死不死, 居然有一部分的人活下來了. 從此以後, 想要以非手術的方式來達到治癒的效果的想法, 就慢慢的蔓延開來.
我們再回到開頭提到的喉癌. 雖然陸陸續續都會有人報告以放射治療處理的治療結果, 不過明顯的, 單純使用放射治療把"喉癌"治好的機會比手術來的差. 但是另外一件更讓人好奇的事情是, 這些病人因為本身長期的抽菸也好, 或是治療早成的傷害也好, 即使開刀將喉癌治好了, 可能在數年之內, 這些病人還是因為抽菸長期累積的傷害, 或是治療的後遺症, 產生了一些內外科重症, 更甚至是另一個癌症, 如肺癌, 食道癌等等. 最後看起來, 雖然手術治療可以達到對喉癌最好的控制效果, 但是整體而言, 病人想長期存活的機會, 並不比放射治療好多少. 而且我們換個方向看, 今天即使放射治療失敗了, 還可以再選擇手術做最後把關救人的工作 (當然這時候比較難開). 如此一來, 又再一次抵消了手術的優勢.
既然活下來的機會只差了一些些, 就會有人動腦筋來想辦法提升放射治療的效果, 加上另一種非手術的癌症治療, 化學治療. 於是, 90年代出了幾個指標性的研究報告, 分別來自美國的退伍軍人醫院系統, 和歐洲的幾個癌症協會. 發現先以化學治療測試效果, 反應好的病患繼續接受放射治療, 其他的病患則接受手術與術後的放射治療. 長期觀察下來, 不但存活率與直接進行手術與術後放射治療相同 (不因為先進行的化療延誤治療時程), 若病患可以接受放射治療, 有超過2/3的病患在治療結束後, 不但病好了, 還能保留下有正常功能的喉嚨.
喉切除術示意圖: 氣管直接連通外界.
1. 沒有發聲工具.
2. 進入氣管的空氣帶有較多刺激物且溫度低, 容易咳嗽
(http://www.larynxlink.com/Library/faqs/FAQ16.htm)
當然故事不可能這麼美好. 其實器官保留治療並不是這麼單純又美妙的進步:
1. 以前述的臨床試驗為例, 在放射治療與化學治療同時進行的過程中, 有32%的病人會發生第四級的急性副作用, 也就是有立即住院的危急情況甚至是致命的危險. 而有99%的病人, 會經歷需要積極處理的副作用, 例如嚴重嘔吐到需要以點滴補充水分, 嚴重的咽喉炎而需要以鼻胃管灌食等. 相較於目前的手術多只有10%上下的嚴重副作用, 這樣的治療過程中是很難熬的.
2. 該試驗中包含的病患, 原發部位的腫瘤嚴重度是有限的, 該試驗並未收納例如喉部軟骨被破壞等這類極為嚴重病情的病患. 很有可能雖然腫瘤治好了, 但是原有的器官早已破壞殆盡. 又如何能保留功能呢?
3. 即使腫瘤的確被清除了, 器官也沒有嚴重的破壞, 但是功能上是不可能和原來完全相同的. 甚至有部分的病人需要一段時間的復健與訓練, 才能習慣治療後的狀況. 不幸的是, 2 或 3的情況有時會造成吸入性肺炎, 或是營養不良, 睡眠品質不佳的問題. 而吸入性肺炎, 其實對於老年人或身體狀況不甚好的病患, 是種致命的危險.
4. 萬一失敗了, 能不能在復發的疾病過於嚴重之前進行手術? 所以在治療結束後的時間, 一般約在兩年內, 病人需頻繁的回診, 以期提早發現任何復發的跡象. 如果病患不能配合這樣的流程, 是不是會給他更多的危險?
世界上第一個成功的喉切除術 (laryngectomy) 是於西元1873年完成, 由鼎鼎大名的Billroth操刀, 病患是一名36歲患有喉癌的男性. 病患在一年後因為疾病復發, 無法控制而死亡. 在我第一次讀到這個故事的時候, 實在是嚇了一大跳. 要知道, 雖然19世紀中期就已經有了全身麻醉的方法, 但是抗生素是在1928年被提煉出來. 人類喉嚨的細菌之多, 沒有抗生素就殺進去, 在現在的世界聽起來像是天方夜譚. 而最初的103例病例的追蹤結果, 有將近40%在手術後3個月內因相關的併發症死亡. 以現在的觀點, 也是極為駭人的數字. 換個世俗的眼光看, 在那個年代的癌症治療, 還真是痛苦的停損. 冒著40%的死亡率, 承受無法言語甚至無法進食, 傷口不能復原的影響, 換取數個月的生命. 醫師與病人, 也算是做了最勇敢的停損吧.
可是, 為什麼這些醫生仍要扮演像個屠夫的角色, 而病人也選擇賭上性命呢? 想當然爾, 是有個比金融大海嘯還恐怖的東西追在身後, 才會讓人不計生死的跳下瀑布. 那個年代的癌症, 診斷的時候大多已經到一個難以挽回的地步. 以喉癌為例, 大概呼吸道都已經塞住了, 那麼還有甚麼好顧忌的呢? 開吧, 醫生. 認命吧, 病人. 另外, 除了切切切, 挖掉一切的罪惡以外, 19世紀並沒有其他的方法可以治療癌症. X光是20世紀初期發現的, 雖然發現沒多久就應用於醫學上. 化學治療是在二戰之後才發現的. 當時因為毒氣戰的關係, 發現到受芥子氣(mustard gas)毒害的人, 白血球數目會明顯的下降. 後來才發展出nitrogen mustard, 這最早, 屬於alkylating agent的化學治療藥物. 所以與其說是停損, 焦土戰略, 還不如說是沒有選擇的選擇. 晚期或末期的病痛, 實在是難以忍受的. 加上對死亡的恐懼, 不顧一切的賭下去, 也不是沒有道理的.
或許是這樣的原因, 也加上經驗的累積與比較, 直到目前為止, 大部分所謂"固體的"癌症 (solid tumor), 也就是非血液細胞產生的癌症, 主要的治療方式還是手術. 而醫生會依照開刀切下來的組織, 在顯微鏡下觀察的的問題, 決定後續的治療. 是手術治療就已足夠, 或是需要接上放射治療, 抑或是化學治療的角色等等. 不過, 世事總免不了有例外, 醫生總是會碰到一些病人, 不論是不能開刀, 不願開刀或是不適合開刀. 這些病人就會轉向非第一優先選擇的治療, 像是化學治療或是放射線照射. 但好死不死, 居然有一部分的人活下來了. 從此以後, 想要以非手術的方式來達到治癒的效果的想法, 就慢慢的蔓延開來.
我們再回到開頭提到的喉癌. 雖然陸陸續續都會有人報告以放射治療處理的治療結果, 不過明顯的, 單純使用放射治療把"喉癌"治好的機會比手術來的差. 但是另外一件更讓人好奇的事情是, 這些病人因為本身長期的抽菸也好, 或是治療早成的傷害也好, 即使開刀將喉癌治好了, 可能在數年之內, 這些病人還是因為抽菸長期累積的傷害, 或是治療的後遺症, 產生了一些內外科重症, 更甚至是另一個癌症, 如肺癌, 食道癌等等. 最後看起來, 雖然手術治療可以達到對喉癌最好的控制效果, 但是整體而言, 病人想長期存活的機會, 並不比放射治療好多少. 而且我們換個方向看, 今天即使放射治療失敗了, 還可以再選擇手術做最後把關救人的工作 (當然這時候比較難開). 如此一來, 又再一次抵消了手術的優勢.
既然活下來的機會只差了一些些, 就會有人動腦筋來想辦法提升放射治療的效果, 加上另一種非手術的癌症治療, 化學治療. 於是, 90年代出了幾個指標性的研究報告, 分別來自美國的退伍軍人醫院系統, 和歐洲的幾個癌症協會. 發現先以化學治療測試效果, 反應好的病患繼續接受放射治療, 其他的病患則接受手術與術後的放射治療. 長期觀察下來, 不但存活率與直接進行手術與術後放射治療相同 (不因為先進行的化療延誤治療時程), 若病患可以接受放射治療, 有超過2/3的病患在治療結束後, 不但病好了, 還能保留下有正常功能的喉嚨.
喉切除術示意圖: 氣管直接連通外界.
1. 沒有發聲工具.
2. 進入氣管的空氣帶有較多刺激物且溫度低, 容易咳嗽
(http://www.larynxlink.com/Library/faqs/FAQ16.htm)
比較起來, 絕大部分的人都會想要挑戰一下保留器官的治療方法. 這時候醫師做的, 就是進一步將化學治療改為與放射治療同時進行, 最後也證實了這樣的確會再提升保留喉嚨的成功率 (http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/349/22/2091), 一舉衝高到了84%. 看起來, 醫學的確有在進步, 也給人們帶來了福利. 目前除了咽喉癌以外, 會嘗試著保留器官與功能的癌症, 還包括肛門癌, 乳癌 (部分切除, 保留形狀外觀), "老年人"的膀胱癌, 未生育或年輕婦女非常早期的女性生殖器癌症. 另外, 四肢的肉瘤(sarcoma), 現在因為共識認為很多狀況不需要截肢, 故不列入類似的議題討論.
當然故事不可能這麼美好. 其實器官保留治療並不是這麼單純又美妙的進步:
1. 以前述的臨床試驗為例, 在放射治療與化學治療同時進行的過程中, 有32%的病人會發生第四級的急性副作用, 也就是有立即住院的危急情況甚至是致命的危險. 而有99%的病人, 會經歷需要積極處理的副作用, 例如嚴重嘔吐到需要以點滴補充水分, 嚴重的咽喉炎而需要以鼻胃管灌食等. 相較於目前的手術多只有10%上下的嚴重副作用, 這樣的治療過程中是很難熬的.
2. 該試驗中包含的病患, 原發部位的腫瘤嚴重度是有限的, 該試驗並未收納例如喉部軟骨被破壞等這類極為嚴重病情的病患. 很有可能雖然腫瘤治好了, 但是原有的器官早已破壞殆盡. 又如何能保留功能呢?
3. 即使腫瘤的確被清除了, 器官也沒有嚴重的破壞, 但是功能上是不可能和原來完全相同的. 甚至有部分的病人需要一段時間的復健與訓練, 才能習慣治療後的狀況. 不幸的是, 2 或 3的情況有時會造成吸入性肺炎, 或是營養不良, 睡眠品質不佳的問題. 而吸入性肺炎, 其實對於老年人或身體狀況不甚好的病患, 是種致命的危險.
4. 萬一失敗了, 能不能在復發的疾病過於嚴重之前進行手術? 所以在治療結束後的時間, 一般約在兩年內, 病人需頻繁的回診, 以期提早發現任何復發的跡象. 如果病患不能配合這樣的流程, 是不是會給他更多的危險?
所以希望保留器官與功能, 必須歷經一長串繁雜與痛苦的治療及追蹤檢查. 簡單的說, 美好的結果, 需要花費非常多的心力才"有機會"得到.
OK, 我們增進了一些知識以後, 當然也要領略一些人身的道理.
1. 一個決定要開始動作, 並不是完全去賭獲勝機率大且結果美好的一方. 醫師腦袋中思索的, 並不但純的是會不會好? 他是不是那70%會成功的那部分? 而是病人能不能, 該不該接受這一刀, 跟他出問題的組織與器官說再見. 我之前有提到的一個網站, National Comprehensive Cancer Network, 有興趣的人可以進去選擇一個XX cancer的treatment guideline看看. 治療與否與選擇是建立在一連串的流程上. 即使醫師也只是選大的一方建議病人賭下去, 但是壓注之前, 還是很借重於各項檢查所獲取的資訊, 決定下一步的走向. 整體統計下1%的死亡率, 當病人年紀超過70歲時, 可能會變成10%. 當病人合併有肝硬化時, 可能會再增加2~3倍. 所以我們要看的, 不是誰誰誰成功了, 而是自己有多少成功的條件.
OK, 我們增進了一些知識以後, 當然也要領略一些人身的道理.
1. 一個決定要開始動作, 並不是完全去賭獲勝機率大且結果美好的一方. 醫師腦袋中思索的, 並不但純的是會不會好? 他是不是那70%會成功的那部分? 而是病人能不能, 該不該接受這一刀, 跟他出問題的組織與器官說再見. 我之前有提到的一個網站, National Comprehensive Cancer Network, 有興趣的人可以進去選擇一個XX cancer的treatment guideline看看. 治療與否與選擇是建立在一連串的流程上. 即使醫師也只是選大的一方建議病人賭下去, 但是壓注之前, 還是很借重於各項檢查所獲取的資訊, 決定下一步的走向. 整體統計下1%的死亡率, 當病人年紀超過70歲時, 可能會變成10%. 當病人合併有肝硬化時, 可能會再增加2~3倍. 所以我們要看的, 不是誰誰誰成功了, 而是自己有多少成功的條件.
2. 嚴重的問題發生時, 更要正視它. 人受傷了, 整天都會注意這個傷口的變化. 得了癌症, 連夢的內容都跟它脫不了關係. 然而很多人卻用不同的標準對待人生. 股票, 基金, 對很多人來說, 了解的程度與對癌症的了解不相上下. 得到像癌症這樣的重病, 會全神貫注的處理這個問題. 即使只是個小感冒, 很多人也會向醫生求助. 可是很多朋友投資賠了錢, 卻選擇蒙住眼睛, 忘掉它. 這並不像是個合理的解決.
3. 最嚴重的疾病, 通常慘烈的焦土政策是不可並免的. 要獲得一個完善的解決, 另外需要漫長的時間, 與不間斷的關注. 不如預期的反應, 需要即時的處理. 重大手術的病人, 往往需要半年或更久的時間才能回復比較能應付日常生活的活動能力. 人得了重病是如此, 社會得了重病亦是如此.
2008年9月9日 星期二
回憶Maldive_二月的夏天
去馬爾地夫是2年前的事了吧...還記得那時候, 飛機只有晚上到的班次, 我們傻傻的就直接到旅館, Taj Exotica過夜去了. 現在想起來還真是有點白花錢. 終究, 晚上過去只有一片黑, 而且這樣就算過了一夜. 不過, 該resort給我們的服務, 還算是彌補了這樣的缺憾.
新航的班機到了以後, 首先見到的, 是我碰過最小的國際機場, 沒有多少的自動化設備, 還有熱帶的氣息. 我是2月去的, 在台灣, 寒流才剛來拜訪, 突然間我又跳進了夏天...
對不起囉, 我是時差超嚴重的人, Maldive與台灣差三個小時, 飛機到的時候是午夜, 也就是台灣的凌晨三點鐘. 更何況出發時, 還有點輕微的感冒. 這張失焦模糊的照片, 還蠻符合我那時候的眼神...
睡了一覺, 吃早餐了, Maldive的美, 在有點超量的早餐前慢慢的展開了.
現在回憶起來, 還是一種飄忽, 虛幻, 有如夢境般不真實的味道. 終究, 二月的夏天是我從來沒有經歷過的. 早上吃完早餐後, 就沿著Taj Exotica那從左到右, 跑步只需30秒的小島走了一圈.
這就是Maldive的假期了, 陽光, 沙灘, 還有躺椅...其實背後還有無微不至的服務.
可能是我們住得稍微高級一點, 島上的各個點, 或是像浮潛等活動, 都有取用不盡的礦泉水.
而早晚餐吃完也飽到不會再想吃其他的東西了.
另外, 工作人員的態度也是無可挑剔. 像是運東西的電動車若是看到有遊客經過, 一定是先停下來, 等我們過去以後再開動, 傍晚以後還會把車頭燈先關了, 免得刺痛了你的眼.
另外, 我們也深深的"懷疑", 是不是連動物都加入了服務業? 下圖是一群小魚, 中間有一隻小鯊魚. 每天它們從早到晚都在那飄阿飄的, 為你製造一片景致, 很敬業喔.
唯一可惜的是, 我們去的時候那裏距離大海嘯才一年多, 雖然魚還是很多, 可是聽當地人說, 該島的珊瑚礁的景致幾乎完全消失了. 結果我們浮潛還得要坐船到另一個島旁邊才有得看. 浮潛結束後, 很快的一天就過去了.
第二天, 我們開始好好的享用自己的小屋, 小屋是兩兩相連的立在海中, 至於有多好看, 見仁見智. 我是很中意拉, 跟網站上的圖片差不多. 我住的是lagoon villa, 後陽台的樓梯下去就是海了. 那一眼望過去, 加了奶的淺藍色有多遠呢? 我跟老婆又走又遊的, 發現才走到中間的部分, 水深還不到一個人高. 後來, 我們討論了一會, 決定回來曬太陽...
曬太陽, 看看書, 打個盹, 然後便跳進海裡游泳, 有錢的人, 還可以出海去潛水或海釣. 在馬爾地夫, 就是做這些事. 如果你喜歡挖螃蟹的話, 也可以像這樣, 挖到人可以站進去為止
不過, 一直有件難忘的事情, 每到吃晚餐的時候, 就讓我很痛苦. 其實我是帶病出遊的, 胃口一直不是很好. 在那的第一頓晚餐吃完以後, 我感到非常的難受. 並不是吃得不好, 那裏的海鮮, 印度烤餅, 還有各式各樣從來沒見過的咖哩, 都讓人回味無窮. 可是, 明明已經吃不下了, 我卻又無法控制自己, 一而再, 再而三的嚥下各式各樣的食物...這, 算是一種痛苦的快樂吧...
除了秀一下有多麼享受以外, 還是要再讚賞一下他們的服務. 整個島的清潔是無用置疑的, 我們的水上屋底下, 是跟外面一樣乾淨的. 而貼心的構想也是非常的完備. 每個房間門口都有一盆清水, 讓你洗洗腳上的沙子, 不要帶到房間裡. 而最後一天因為飛機是半夜飛的, 所以我們都得待在島上. 但是中午以前就得要退房, 怎麼辦? 不要緊, 還是可以在島上晃蕩, 要下海都可以, 因為他們有一間休息室, 大概跟個小客廳一樣大, 也有衛浴, 每個當天要離開的客人都可以預約一到兩小時的時間, 在裡面梳洗打扮, 不會帶著一身臭汗和海鹽離開. 還有, 明明我們買的只有三天住宿含三頓晚餐, 但是他們堅持我們離去前的第四餐, 是包含在內...^o^
五天三夜的行程, 一下就過去了, 我們在午夜搭上飛機, 與寒流一同抵達台灣. 我原本輕微的感冒馬上加重了好幾倍, 回到家就睡了一整天. 醒過來以後, 總覺得幾天前的記憶不太真實, 二月的夏天怎麼想都好像在夢境才會出現. 老婆坐在床邊告訴我, 是, 是真的, 你去了馬爾地夫, 五天三夜兩個人花了18萬. 還有, 你的確有裸泳.
新航的班機到了以後, 首先見到的, 是我碰過最小的國際機場, 沒有多少的自動化設備, 還有熱帶的氣息. 我是2月去的, 在台灣, 寒流才剛來拜訪, 突然間我又跳進了夏天...
對不起囉, 我是時差超嚴重的人, Maldive與台灣差三個小時, 飛機到的時候是午夜, 也就是台灣的凌晨三點鐘. 更何況出發時, 還有點輕微的感冒. 這張失焦模糊的照片, 還蠻符合我那時候的眼神...睡了一覺, 吃早餐了, Maldive的美, 在有點超量的早餐前慢慢的展開了.
現在回憶起來, 還是一種飄忽, 虛幻, 有如夢境般不真實的味道. 終究, 二月的夏天是我從來沒有經歷過的. 早上吃完早餐後, 就沿著Taj Exotica那從左到右, 跑步只需30秒的小島走了一圈.
這就是Maldive的假期了, 陽光, 沙灘, 還有躺椅...其實背後還有無微不至的服務.可能是我們住得稍微高級一點, 島上的各個點, 或是像浮潛等活動, 都有取用不盡的礦泉水.
而早晚餐吃完也飽到不會再想吃其他的東西了.
另外, 工作人員的態度也是無可挑剔. 像是運東西的電動車若是看到有遊客經過, 一定是先停下來, 等我們過去以後再開動, 傍晚以後還會把車頭燈先關了, 免得刺痛了你的眼.
另外, 我們也深深的"懷疑", 是不是連動物都加入了服務業? 下圖是一群小魚, 中間有一隻小鯊魚. 每天它們從早到晚都在那飄阿飄的, 為你製造一片景致, 很敬業喔.
唯一可惜的是, 我們去的時候那裏距離大海嘯才一年多, 雖然魚還是很多, 可是聽當地人說, 該島的珊瑚礁的景致幾乎完全消失了. 結果我們浮潛還得要坐船到另一個島旁邊才有得看. 浮潛結束後, 很快的一天就過去了.
第二天, 我們開始好好的享用自己的小屋, 小屋是兩兩相連的立在海中, 至於有多好看, 見仁見智. 我是很中意拉, 跟網站上的圖片差不多. 我住的是lagoon villa, 後陽台的樓梯下去就是海了. 那一眼望過去, 加了奶的淺藍色有多遠呢? 我跟老婆又走又遊的, 發現才走到中間的部分, 水深還不到一個人高. 後來, 我們討論了一會, 決定回來曬太陽...
曬太陽, 看看書, 打個盹, 然後便跳進海裡游泳, 有錢的人, 還可以出海去潛水或海釣. 在馬爾地夫, 就是做這些事. 如果你喜歡挖螃蟹的話, 也可以像這樣, 挖到人可以站進去為止 不過, 一直有件難忘的事情, 每到吃晚餐的時候, 就讓我很痛苦. 其實我是帶病出遊的, 胃口一直不是很好. 在那的第一頓晚餐吃完以後, 我感到非常的難受. 並不是吃得不好, 那裏的海鮮, 印度烤餅, 還有各式各樣從來沒見過的咖哩, 都讓人回味無窮. 可是, 明明已經吃不下了, 我卻又無法控制自己, 一而再, 再而三的嚥下各式各樣的食物...這, 算是一種痛苦的快樂吧...除了秀一下有多麼享受以外, 還是要再讚賞一下他們的服務. 整個島的清潔是無用置疑的, 我們的水上屋底下, 是跟外面一樣乾淨的. 而貼心的構想也是非常的完備. 每個房間門口都有一盆清水, 讓你洗洗腳上的沙子, 不要帶到房間裡. 而最後一天因為飛機是半夜飛的, 所以我們都得待在島上. 但是中午以前就得要退房, 怎麼辦? 不要緊, 還是可以在島上晃蕩, 要下海都可以, 因為他們有一間休息室, 大概跟個小客廳一樣大, 也有衛浴, 每個當天要離開的客人都可以預約一到兩小時的時間, 在裡面梳洗打扮, 不會帶著一身臭汗和海鹽離開. 還有, 明明我們買的只有三天住宿含三頓晚餐, 但是他們堅持我們離去前的第四餐, 是包含在內...^o^五天三夜的行程, 一下就過去了, 我們在午夜搭上飛機, 與寒流一同抵達台灣. 我原本輕微的感冒馬上加重了好幾倍, 回到家就睡了一整天. 醒過來以後, 總覺得幾天前的記憶不太真實, 二月的夏天怎麼想都好像在夢境才會出現. 老婆坐在床邊告訴我, 是, 是真的, 你去了馬爾地夫, 五天三夜兩個人花了18萬. 還有, 你的確有裸泳.2008年4月16日 星期三
2008年4月14日 星期一
2008年4月9日 星期三
健康檢查促進健康?
最近看到某健檢診所的網站, 標題就是"健康檢查是手段, 健康促進是目的".
這句話實在是很值得玩味.
該公司還包含了兒童與青少年的健檢.
不得不讓人讚嘆, 做生意的人真是有一套.
我心中的問題是: 健康檢查就是要你更健康?
這個問題是絕對沒有解答的, 不過, 倒是可以閒扯一些八卦, 還有老生常談的一些事情.
在你要思考, 聽從, 或是糾正我的說法時, 請先聽聽我的想法.
我一路寫下這些文章的目的, 都是給大家一個不一樣的觀點.
然後希望能回頭換個不一樣的角度想想, 看看自己需要的是甚麼, 而不要一昧的跟隨潮流.
我要跟大家分享的是這兩點:
1. "作健康檢查"不會讓你更健康.
所謂的檢查有兩個目的, 一是要篩檢出問題, 二是取得足夠的資訊作為處理的依據.
所以, 您要增進健康, 一定得要依據檢查的結果, 付諸行動.
不論是改變生活的習性, 飲食習慣, 減肥, 多運動等等.
或是付出時間看醫生, 使用藥物來控制血壓, 血糖, 血脂肪等等.
沒有對應的處理, 再高級的健檢都是廢物.
!?
"這麼簡單的事, 誰做不到?"
要知道, 越簡單的道理, 往往越難實行.
各位身邊一定有聽到或碰過一些人, 在發生重大的問題後, 才在抱怨:
"我當初都有定期檢查阿, 為什麼還會得XX". 而XX可以用中風, 糖尿病等等帶入.
在醫療界工作久了, 就會碰到數不盡的人向你抱怨這樣的問題.
可是這些人往往不會回頭想想.
在做健康檢查以後, 到底做了甚麼應對的措施.
還是一樣的狂抽煙, 毫無節制的飲食, 非常不規律的生活...
就像一位泌尿科醫師說的:
"抽血只能告訴你中標了, 保險套才能保護你. 見洞就鑽, 要爽就不要怕小弟弟就淚流滿面"
2. 健康檢查的目的未必是要你更健康.
健康檢查大部分的目的當然是希望大家知道問題以後, 能夠改善自己身體的狀況.
不過, 若我們換個角度由管理者的方向由上往下俯瞰時, 就會看到一些其他的意義.
a. 健保給付的檢查項目, 是希望藉由積極處理某些疾病, 能夠減少相關併發症, 或是重症發生的機會.
最後達到減少醫療支出的目的.
b. 公司經營者安排的檢查. 一來要監控工作環境是否安全, 二來要有危機預防的措施.
危機預防?
就像某電子公司的老闆, 其實早在新聞發布前一段時間, 就已經檢查出OO病了.
提早得到這樣的資訊, 公司才會有充裕的時間做危機處理, 新聞消毒, 安排接班等等.
要不然萬一發生甚麼暴斃的事情, 公司的事業不談, 光遺產稅~~~財政部就眉開眼笑了.
這就是位高權重者, 會常常"注意健康"很重要的原因 -- 危機控管.
當然, 也有些說法是公司培養一個人才要花很多錢.
為了好好維護人才, 所以要多多注意員工的健康...blah blah blah
這我就不知道是真是假了.
c. 醫院的角度呢? 我不好意思說...
其實很多檢查的項目是可以輕鬆搞定的. 癌症篩檢前面說過就不再重提了.
中年人最要注意的, 不外乎高血壓, 糖尿病, 血脂肪, 體重問題, 以及台灣國病: B肝.
這些其實一個家醫科診所就可以輕鬆搞定了...
不過, 那些美輪美奐的健診中心, 環境好, 護士美, 氣氛佳, 當然爽度與舒適方便性遠遠超過普通小診所.
扯了這麼多.
可以總結成幾件事:
1. 多了解自己的身體是件好事, 不過付諸行動才是一切.
雖然勸人戒菸是自斷財路, 雖然很多話總是說到不想再提. 還是要叮嚀一次, 除了發現問題, 還要解決問題.
2. 健康檢查有時是一種危機管理.
3. 要不要做? 怎麼做? 這因人就會有不同的花費或效益的考量.
如果您經濟狀況還不錯, 又已步入中年, 做個完善的檢查或許還不錯, 也可以促進健康產業的發展.
有些檢查雖然不會讓您長命百歲, 好歹可以提早避稅.../_\
不過大規模, 毀滅性的癌症篩檢, 還是建議您去大醫院.
如果您看到價目表就呆滯了30秒, 那麼普通的家醫科或內科診所, 也算是一個選擇.
反正重點在於控制高血壓糖尿病, 免得中風心臟病把您搞成半個廢人.
只是記得不要順手買了一堆健康食品就是了...
如果您才30上下, 無牽無掛, 沒有老婆小孩, 父母都有18%, 也不是個總經理董事長.
老實說, 您是做檢康檢查效益最小的那一群.
這句話實在是很值得玩味.
該公司還包含了兒童與青少年的健檢.
不得不讓人讚嘆, 做生意的人真是有一套.
我心中的問題是: 健康檢查就是要你更健康?
這個問題是絕對沒有解答的, 不過, 倒是可以閒扯一些八卦, 還有老生常談的一些事情.
在你要思考, 聽從, 或是糾正我的說法時, 請先聽聽我的想法.
我一路寫下這些文章的目的, 都是給大家一個不一樣的觀點.
然後希望能回頭換個不一樣的角度想想, 看看自己需要的是甚麼, 而不要一昧的跟隨潮流.
我要跟大家分享的是這兩點:
1. "作健康檢查"不會讓你更健康.
所謂的檢查有兩個目的, 一是要篩檢出問題, 二是取得足夠的資訊作為處理的依據.
所以, 您要增進健康, 一定得要依據檢查的結果, 付諸行動.
不論是改變生活的習性, 飲食習慣, 減肥, 多運動等等.
或是付出時間看醫生, 使用藥物來控制血壓, 血糖, 血脂肪等等.
沒有對應的處理, 再高級的健檢都是廢物.
!?
"這麼簡單的事, 誰做不到?"
要知道, 越簡單的道理, 往往越難實行.
各位身邊一定有聽到或碰過一些人, 在發生重大的問題後, 才在抱怨:
"我當初都有定期檢查阿, 為什麼還會得XX". 而XX可以用中風, 糖尿病等等帶入.
在醫療界工作久了, 就會碰到數不盡的人向你抱怨這樣的問題.
可是這些人往往不會回頭想想.
在做健康檢查以後, 到底做了甚麼應對的措施.
還是一樣的狂抽煙, 毫無節制的飲食, 非常不規律的生活...
就像一位泌尿科醫師說的:
"抽血只能告訴你中標了, 保險套才能保護你. 見洞就鑽, 要爽就不要怕小弟弟就淚流滿面"
2. 健康檢查的目的未必是要你更健康.
健康檢查大部分的目的當然是希望大家知道問題以後, 能夠改善自己身體的狀況.
不過, 若我們換個角度由管理者的方向由上往下俯瞰時, 就會看到一些其他的意義.
a. 健保給付的檢查項目, 是希望藉由積極處理某些疾病, 能夠減少相關併發症, 或是重症發生的機會.
最後達到減少醫療支出的目的.
b. 公司經營者安排的檢查. 一來要監控工作環境是否安全, 二來要有危機預防的措施.
危機預防?
就像某電子公司的老闆, 其實早在新聞發布前一段時間, 就已經檢查出OO病了.
提早得到這樣的資訊, 公司才會有充裕的時間做危機處理, 新聞消毒, 安排接班等等.
要不然萬一發生甚麼暴斃的事情, 公司的事業不談, 光遺產稅~~~財政部就眉開眼笑了.
這就是位高權重者, 會常常"注意健康"很重要的原因 -- 危機控管.
當然, 也有些說法是公司培養一個人才要花很多錢.
為了好好維護人才, 所以要多多注意員工的健康...blah blah blah
這我就不知道是真是假了.
c. 醫院的角度呢? 我不好意思說...
其實很多檢查的項目是可以輕鬆搞定的. 癌症篩檢前面說過就不再重提了.
中年人最要注意的, 不外乎高血壓, 糖尿病, 血脂肪, 體重問題, 以及台灣國病: B肝.
這些其實一個家醫科診所就可以輕鬆搞定了...
不過, 那些美輪美奐的健診中心, 環境好, 護士美, 氣氛佳, 當然爽度與舒適方便性遠遠超過普通小診所.
扯了這麼多.
可以總結成幾件事:
1. 多了解自己的身體是件好事, 不過付諸行動才是一切.
雖然勸人戒菸是自斷財路, 雖然很多話總是說到不想再提. 還是要叮嚀一次, 除了發現問題, 還要解決問題.
2. 健康檢查有時是一種危機管理.
3. 要不要做? 怎麼做? 這因人就會有不同的花費或效益的考量.
如果您經濟狀況還不錯, 又已步入中年, 做個完善的檢查或許還不錯, 也可以促進健康產業的發展.
有些檢查雖然不會讓您長命百歲, 好歹可以提早避稅.../_\
不過大規模, 毀滅性的癌症篩檢, 還是建議您去大醫院.
如果您看到價目表就呆滯了30秒, 那麼普通的家醫科或內科診所, 也算是一個選擇.
反正重點在於控制高血壓糖尿病, 免得中風心臟病把您搞成半個廢人.
只是記得不要順手買了一堆健康食品就是了...
如果您才30上下, 無牽無掛, 沒有老婆小孩, 父母都有18%, 也不是個總經理董事長.
老實說, 您是做檢康檢查效益最小的那一群.
2008年3月16日 星期日
知識類_癌症分期
呼, 其實寫blog最常碰到的困難是無法持之以恆....
今天來談談有點知識性的東西好了, 我們來講"癌症分期".
"醫師, 我的病第幾期了?"
這個問題的常見度, 是僅次於"還能活多久"這類宇宙第一大的提問.
然後常常接著一句:"阿我這是不是末期了"
OK, 上次提過, 單單"能活多久"就有一堆技術性的問題參雜其中.
這個分期的問題, 自然也有不少可以探討的東西.
第一: 分期在分甚麼東西?
基本上, 分期是為了給醫師一個共通的語言來評量癌症的嚴重度.
要不然, 我說:"阿, 這個病人嚴重到不行, 快完蛋了."
到底在嚴重甚麼有誰能夠了解? 是局部的腫瘤很大顆, 還是全身趴趴走?
有了一個分期的系統與代號, 我們就能說:"這個病人是第X期, 還沒那麼嚴重拉, 問題還是在於...ooxx"
第二: 分期是怎麼弄出來了?
最主要還是來自於過去的治療經驗, 有了證據我們說話才能大聲.
要不然有個糊塗蛋, 給人家1公分的腫瘤算第一期, 2公分算第二期...以此類推.
結果治療的結果都一樣, 那麼這個分期的系統根本無法呈現疾病的嚴重度.
醫療人員通常會利用統計的計算找出對療效有影響的因子給予分析, 來找出可以區分期別的條件.
常見的因子有: 腫瘤大小, 侵犯位置, 淋巴轉移, 遠端轉移等等...
第三: 常見分期的架構.
其實腫瘤分期大多有一些基本概念. 比如說大小, 淋巴結轉移, 遠端轉移, 是否能由簡單的治療處理等等...
目前牌子最大的分期系統, 是產於美國的American Joint Committee on Cancer.
(http://www.cancerstaging.org/)
該會的homepage就那麼一句話: TNM staging, the common language of cancer care.
也點出了我們之前所講的, "共通語言"的意義.
這個系統主要由三個方面的評估構成:
1. Tumor: 也就是"T", 主要在看原發腫瘤的大小與侵犯周遭組織的程度, 從T1到T4有四個等級,
部分腫瘤還會有abc的次分期. 除個別癌症的會有特殊狀況外, T1通常指侷限在黏膜層或較小的腫瘤,
而T4通常指已經侵犯到骨頭或周遭其他器官. 少數狀況會有T0(原發腫瘤狀況不明)或Tis, Ta(侷限在黏膜層[mucosal layer]且沒有往基底層[basement membrane]侵犯的跡象, 幾乎不會有淋巴或血液轉移).
2. Node: "N", 指區域淋巴結的狀況. 首先要定義何謂"區域", 通常指淋巴液由腫瘤部位流回心臟的路途中, 較接近的範圍內. 不過這大多是以過去的資料做預後分析的結果. 比如頭頸部腫瘤把鎖骨以上的頸部淋巴結定義為區域淋巴結, 鎖骨以下的淋巴結轉移則歸類到遠端轉移. 通常N的分數比較混亂, 有些從N1-N3還加上abc的次分期, 有些則只有N0, N1黑白兩面.
3. Metastasis: "M", 意指腫瘤細胞轉移到遠端的狀況. 比如說肺癌的細胞到脊椎骨或腹部淋巴結另起爐灶. 這時候不是骨癌也不是淋巴癌, 而是肺癌轉移到骨頭和淋巴系統. 大部分的癌症有了轉移就一翻兩瞪眼, 所以大多只有M0和M1的差別.
有了T, N, M的結果, 再根據不同的組合, 可以得到一個總和的stage, 醫師常常說的第幾期, 就是這個總合的結果.
不過除了AJCC的TNM system以外, 還有一些團體, 針對不同的癌症發表不同的分期系統.
常見的像:
1. 婦科腫瘤的FIGO staging. 主要以醫師雙手可以完成或簡單的X光檢查訂出來的系統. 最大的原因在於子宮頸癌多處於落後國家, 你制訂一個需要磁核共振, 正子掃描的分期系統完全沒有用. 因為很多國家找遍全國也沒有幾台可以用.
2. 淋巴瘤的Ann Arbor staging system: 淋巴瘤原本就主要以淋巴結的病灶表現, TNM的T就很難定義了.
3. 其他像colon cancer的Duke stage, 肝癌的Okuda stage, CLIP stage....各有其應用或需要.
第四: 分期的限制與問題
Staging system的功用我不再多做解釋, 除了溝通之外, 也可以預測治療效果或選擇治療方式.
但是每個系統都有其極限在, 我們就以最通用的AJCC system來說, 他對於很多特殊的狀況是不適用的.
1. 這是西方國家訂出來的分期系統. 西方國家少見的病, 例如肝癌, 就有應用上的限制. 單純的使用TNM system難以預測預後, 因為肝癌的預後往往和病患本身肝的狀況(殘餘功能, 是否有病毒感染等等)有關.
2. 對於不按牌理出牌的腫瘤沒轍. 腦瘤幾乎不會轉移到身體其他的部位, 但是像是多發性星狀細胞瘤 (Glioblastoma multiforme), 即使不是很大, 還是難搞得要死. 完全無法以TNM的三要素評估.
3. Staging system是以過去的資料來制定, 所以新的治療方法或治療前的評估, 往往會打破TNM system的預測力. 像是乳癌的病人, 近年來一直發展新的藥物, 加上併入基因研究來預測預後並選取適當的藥物. 結果我們常常看到即使是同一期的病人, 因為分子標記的不同, 其預後與治療方式大相逕庭.
這裡我不免也要扯一下人生的道理. 根據過去的經驗預測未來永遠是困難的. 沒有資料的狀況讓人彷徨, 超難搞的對象讓人焦頭爛額, 過去不知道的資訊讓人栽跟頭. 所以對於那些付出心力提供資訊的人, 不要因為人家預測錯誤一兩次, 就把人家當廢物. 別人提供給你資訊, 要不要信還是你自己要做決定.
對於癌症的分期系統, 雖然我們不盡滿意, 但是好歹這也是目前比較實用且還算準確的系統. 對於社會上林林總總的資訊與預測, 若您在多次的檢視其立基的證據與理論是合理的, 請不要要求別人的預測總是100%準確, 這是不可能的事情. 預測是給我們趨勢與機率, 不是發不發生的的0與1.
第五: 末期和晚期, 第四期是不同的.
最後再扯一些東西. 所謂的第四期, 以AJCC system是表示有一些嚴重的徵象, 代表治癒的機會不高, 或是想要治癒也得付出屍橫遍野的慘痛代價. 像是口腔癌侵犯的骨頭叫第四期, 但是在台灣很多醫學中心的治療成果還比肺癌第二期的結果還好. 可是往往要把一大塊肉連骨頭挖得乾乾淨淨, 再補上一塊小腿或手臂的肉, 然後再進行7到8周痛苦又麻煩的放射治療. 最後不但破相而且口腔咀嚼吞嚥的功能會差很多.
而所謂末期, 應該是病人要顯現許多的徵兆, 主要包括無法治癒的疾病與因病而無法繼續維持某些生理系統的功能. 這也代表病患將要在短時間內離開人世. 我有個老老師說, 所謂末期, 除了癌症沒的辦以外, 還要加上出血, 感染, 器官衰竭的問題. 這才表示病患將不久於人世. 否則即使病患帶著一個痛苦而無法治癒的病症, 還是可以苟延殘喘一段時間.
不過, 從無法治癒的晚期疾病, 到確立為末期狀態中間的時間, 是醫護人員, 家屬, 與病患最痛苦的日子...
今天來談談有點知識性的東西好了, 我們來講"癌症分期".
"醫師, 我的病第幾期了?"
這個問題的常見度, 是僅次於"還能活多久"這類宇宙第一大的提問.
然後常常接著一句:"阿我這是不是末期了"
OK, 上次提過, 單單"能活多久"就有一堆技術性的問題參雜其中.
這個分期的問題, 自然也有不少可以探討的東西.
第一: 分期在分甚麼東西?
基本上, 分期是為了給醫師一個共通的語言來評量癌症的嚴重度.
要不然, 我說:"阿, 這個病人嚴重到不行, 快完蛋了."
到底在嚴重甚麼有誰能夠了解? 是局部的腫瘤很大顆, 還是全身趴趴走?
有了一個分期的系統與代號, 我們就能說:"這個病人是第X期, 還沒那麼嚴重拉, 問題還是在於...ooxx"
第二: 分期是怎麼弄出來了?
最主要還是來自於過去的治療經驗, 有了證據我們說話才能大聲.
要不然有個糊塗蛋, 給人家1公分的腫瘤算第一期, 2公分算第二期...以此類推.
結果治療的結果都一樣, 那麼這個分期的系統根本無法呈現疾病的嚴重度.
醫療人員通常會利用統計的計算找出對療效有影響的因子給予分析, 來找出可以區分期別的條件.
常見的因子有: 腫瘤大小, 侵犯位置, 淋巴轉移, 遠端轉移等等...
第三: 常見分期的架構.
其實腫瘤分期大多有一些基本概念. 比如說大小, 淋巴結轉移, 遠端轉移, 是否能由簡單的治療處理等等...
目前牌子最大的分期系統, 是產於美國的American Joint Committee on Cancer.
(http://www.cancerstaging.org/)
該會的homepage就那麼一句話: TNM staging, the common language of cancer care.
也點出了我們之前所講的, "共通語言"的意義.
這個系統主要由三個方面的評估構成:
1. Tumor: 也就是"T", 主要在看原發腫瘤的大小與侵犯周遭組織的程度, 從T1到T4有四個等級,
部分腫瘤還會有abc的次分期. 除個別癌症的會有特殊狀況外, T1通常指侷限在黏膜層或較小的腫瘤,
而T4通常指已經侵犯到骨頭或周遭其他器官. 少數狀況會有T0(原發腫瘤狀況不明)或Tis, Ta(侷限在黏膜層[mucosal layer]且沒有往基底層[basement membrane]侵犯的跡象, 幾乎不會有淋巴或血液轉移).
2. Node: "N", 指區域淋巴結的狀況. 首先要定義何謂"區域", 通常指淋巴液由腫瘤部位流回心臟的路途中, 較接近的範圍內. 不過這大多是以過去的資料做預後分析的結果. 比如頭頸部腫瘤把鎖骨以上的頸部淋巴結定義為區域淋巴結, 鎖骨以下的淋巴結轉移則歸類到遠端轉移. 通常N的分數比較混亂, 有些從N1-N3還加上abc的次分期, 有些則只有N0, N1黑白兩面.
3. Metastasis: "M", 意指腫瘤細胞轉移到遠端的狀況. 比如說肺癌的細胞到脊椎骨或腹部淋巴結另起爐灶. 這時候不是骨癌也不是淋巴癌, 而是肺癌轉移到骨頭和淋巴系統. 大部分的癌症有了轉移就一翻兩瞪眼, 所以大多只有M0和M1的差別.
有了T, N, M的結果, 再根據不同的組合, 可以得到一個總和的stage, 醫師常常說的第幾期, 就是這個總合的結果.
不過除了AJCC的TNM system以外, 還有一些團體, 針對不同的癌症發表不同的分期系統.
常見的像:
1. 婦科腫瘤的FIGO staging. 主要以醫師雙手可以完成或簡單的X光檢查訂出來的系統. 最大的原因在於子宮頸癌多處於落後國家, 你制訂一個需要磁核共振, 正子掃描的分期系統完全沒有用. 因為很多國家找遍全國也沒有幾台可以用.
2. 淋巴瘤的Ann Arbor staging system: 淋巴瘤原本就主要以淋巴結的病灶表現, TNM的T就很難定義了.
3. 其他像colon cancer的Duke stage, 肝癌的Okuda stage, CLIP stage....各有其應用或需要.
第四: 分期的限制與問題
Staging system的功用我不再多做解釋, 除了溝通之外, 也可以預測治療效果或選擇治療方式.
但是每個系統都有其極限在, 我們就以最通用的AJCC system來說, 他對於很多特殊的狀況是不適用的.
1. 這是西方國家訂出來的分期系統. 西方國家少見的病, 例如肝癌, 就有應用上的限制. 單純的使用TNM system難以預測預後, 因為肝癌的預後往往和病患本身肝的狀況(殘餘功能, 是否有病毒感染等等)有關.
2. 對於不按牌理出牌的腫瘤沒轍. 腦瘤幾乎不會轉移到身體其他的部位, 但是像是多發性星狀細胞瘤 (Glioblastoma multiforme), 即使不是很大, 還是難搞得要死. 完全無法以TNM的三要素評估.
3. Staging system是以過去的資料來制定, 所以新的治療方法或治療前的評估, 往往會打破TNM system的預測力. 像是乳癌的病人, 近年來一直發展新的藥物, 加上併入基因研究來預測預後並選取適當的藥物. 結果我們常常看到即使是同一期的病人, 因為分子標記的不同, 其預後與治療方式大相逕庭.
這裡我不免也要扯一下人生的道理. 根據過去的經驗預測未來永遠是困難的. 沒有資料的狀況讓人彷徨, 超難搞的對象讓人焦頭爛額, 過去不知道的資訊讓人栽跟頭. 所以對於那些付出心力提供資訊的人, 不要因為人家預測錯誤一兩次, 就把人家當廢物. 別人提供給你資訊, 要不要信還是你自己要做決定.
對於癌症的分期系統, 雖然我們不盡滿意, 但是好歹這也是目前比較實用且還算準確的系統. 對於社會上林林總總的資訊與預測, 若您在多次的檢視其立基的證據與理論是合理的, 請不要要求別人的預測總是100%準確, 這是不可能的事情. 預測是給我們趨勢與機率, 不是發不發生的的0與1.
第五: 末期和晚期, 第四期是不同的.
最後再扯一些東西. 所謂的第四期, 以AJCC system是表示有一些嚴重的徵象, 代表治癒的機會不高, 或是想要治癒也得付出屍橫遍野的慘痛代價. 像是口腔癌侵犯的骨頭叫第四期, 但是在台灣很多醫學中心的治療成果還比肺癌第二期的結果還好. 可是往往要把一大塊肉連骨頭挖得乾乾淨淨, 再補上一塊小腿或手臂的肉, 然後再進行7到8周痛苦又麻煩的放射治療. 最後不但破相而且口腔咀嚼吞嚥的功能會差很多.
而所謂末期, 應該是病人要顯現許多的徵兆, 主要包括無法治癒的疾病與因病而無法繼續維持某些生理系統的功能. 這也代表病患將要在短時間內離開人世. 我有個老老師說, 所謂末期, 除了癌症沒的辦以外, 還要加上出血, 感染, 器官衰竭的問題. 這才表示病患將不久於人世. 否則即使病患帶著一個痛苦而無法治癒的病症, 還是可以苟延殘喘一段時間.
不過, 從無法治癒的晚期疾病, 到確立為末期狀態中間的時間, 是醫護人員, 家屬, 與病患最痛苦的日子...
2008年2月3日 星期日
很遺憾, 情況不如人意...
新年開春談這個東西好像太悲悽了.
不過我才在過年前告知一個病人癌症復發的噩耗...搞得我三天不能安眠...
當然, 我不是要來談論醫學上安寧照護的問題, 而是從這些概念的聯想.
OK, 還是先從醫學的角度切入吧.
醫學上常常會碰到無可奈何的地步.
在開始討論之前, 還是提醒大家, 所謂"失敗", 仍然要配合當初提到的"機率與風險"的想法.
即使是所謂"無論如何", 可能是代表95%或99%都會產生這樣的結果.
期待奇蹟? 是有, 不過也是機率的問題.
癌症治療上常常會碰到無步可走的結果.
有一種是大家都知道該放棄了, 檢查出來, 看到螢幕上滿滿的亮點.
心肝脾肺腎, 五臟六腑等著明天就撐不下去.
不用等醫生說, 你也知道他會像連續劇上一樣搖搖頭, 不發一語.
又或著是, 某些惡劣到怎麼處理都沒有辦法. (ex. Glioblastoma multiforme)
在不然就是病人本身已經如風中殘燭.
痛死人不償命的癌症治療就像一陣風, 讓小小的光明熄滅的更快.
有另外一種狀況, 教科書上不會提到, 老師不會教到,
但是每個醫師總是會碰到, 讓你頭大不以 (至少是我啦), 難以解決的問題
比如說, 口腔癌開刀開下來了, 卻發現周遭的淋巴結有如星羅棋布的癌細胞轉移.
在教科書上會說, 第四期的病人有35%的病人可以活超過五年.
但是在某些醫院的內部資料分析, 卻發現這類淋巴結大量轉移的病人,
不管我們下多重的招, 還是沒有一個可以活超過兩年.
...
我該照著書上寫的, 在病人沒有轉移病灶之前, 盡我們最大的力量, 下最重的藥.
跟他說: 你是第四期, 還有1/3的機會可以活命.
還是, 老實的說, 你沒救了. (!?)
不過我才在過年前告知一個病人癌症復發的噩耗...搞得我三天不能安眠...
當然, 我不是要來談論醫學上安寧照護的問題, 而是從這些概念的聯想.
OK, 還是先從醫學的角度切入吧.
醫學上常常會碰到無可奈何的地步.
在開始討論之前, 還是提醒大家, 所謂"失敗", 仍然要配合當初提到的"機率與風險"的想法.
即使是所謂"無論如何", 可能是代表95%或99%都會產生這樣的結果.
期待奇蹟? 是有, 不過也是機率的問題.
癌症治療上常常會碰到無步可走的結果.
有一種是大家都知道該放棄了, 檢查出來, 看到螢幕上滿滿的亮點.
心肝脾肺腎, 五臟六腑等著明天就撐不下去.
不用等醫生說, 你也知道他會像連續劇上一樣搖搖頭, 不發一語.
又或著是, 某些惡劣到怎麼處理都沒有辦法. (ex. Glioblastoma multiforme)
在不然就是病人本身已經如風中殘燭.
痛死人不償命的癌症治療就像一陣風, 讓小小的光明熄滅的更快.
有另外一種狀況, 教科書上不會提到, 老師不會教到,
但是每個醫師總是會碰到, 讓你頭大不以 (至少是我啦), 難以解決的問題
比如說, 口腔癌開刀開下來了, 卻發現周遭的淋巴結有如星羅棋布的癌細胞轉移.
在教科書上會說, 第四期的病人有35%的病人可以活超過五年.
但是在某些醫院的內部資料分析, 卻發現這類淋巴結大量轉移的病人,
不管我們下多重的招, 還是沒有一個可以活超過兩年.
...
我該照著書上寫的, 在病人沒有轉移病灶之前, 盡我們最大的力量, 下最重的藥.
跟他說: 你是第四期, 還有1/3的機會可以活命.
還是, 老實的說, 你沒救了. (!?)
圖: 甚麼叫沒救, 就是這樣破底啦.
美國有個著名的醫學會叫美國臨床腫瘤學會 (American Society of Clinical Oncology)
它旗下有個有名的期刊, 臨床腫瘤學雜誌 (Journal of Clinical Oncology)
今年初有一篇專文在探討這樣的問題, 文章名稱叫"Just Say Die".
其實這些東西也被討論了很多年了, 安寧照護啦, 臨終關懷啦等等.
只是到現在為止, 很少有醫生敢學拳四郎那樣說:
"你快要死了" (稍稍改一下, 照拳四郎一字不漏的說, 病人大概會馬上點你死穴).
有太多的因素, 包括病人的情緒, 醫護人員及家屬的心理等等, 都是處理的大問題.
所以現在有個專門的學問, 叫"安寧照護".
也有專門的研究,探討"如何傳遞壞消息".
回到現實的生活.
其實我們好好想想, 壞消息的告知, 永遠都是不容易的.
不只是開口的問題, 還有是否能達到我們所期待的對對象達成警告的效果, 或改正其行為等.
OK, 我的重點其實是在這裡:
在醫院是怎麼做的? 這項是否會更有效率的傳達我們的訊息?
在醫院裡的, 有個背景環境要給大家知道.
一個病患的照顧, 有一大堆的人員參與.
主治醫師, 住院醫師, 護理人員, 社工, 心理治療師等等.
在一個良好的照顧下, 我們是要求每一個人都要參與這樣的過程.
第二, 每個參與的人員都需要對疾病有足夠的認知, 和照護技能上的訓練.
第三, 除了人力的配合外, 醫護人員與病患及家屬在醫療的地位是非常的不對等. (資訊, 能力等)
病患與家屬通常會因地位不對等的緣故而非常的接受醫護人員的指引.
在這樣的情況下, 花上一段時間的溝通, 治療, 與心理的建設.
同時還要有源源不絕的感情支持, 給予病患及家屬足夠的安慰與情感抒發管道.
有部分的病人才能夠面對問題, 選擇他所想要的路繼續走下去.
在我們的生活中呢?
你有勸過別人在股票市場停損嗎?
你有勸過別人跳出感情的爛污嗎?
有經驗的人大多會同意, 這是一件非常困難的事情.
明明是這麼明顯的答案, 為什麼這些人不願意回頭, 不願意面對呢?
其實我們看看另一個世界, 就可以了解.
即使是在癌症這樣大的威脅, 我們也需要大量的人力資源, 與堅實的技能及知識基礎,
才能達成我們的目標, 而且達成率也並非100%.
那麼獵豹, 總幹事等這些苦心呼籲投資人謹慎看待投資狀況的善心人士們,
年復一年的告誡, 也難以引起廣泛的認同.
也難怪即使家人諄諄善誘, 也難以換回被愛情迷昏頭的人們, 跳脫身不見底的陷阱.
我們以投資市場與某些財經部落格為例,
條件一, 大量的人力與資訊: 不足. 加上滿坑滿谷的看多資訊,
幾乎已淹沒那些建議大家抱持警戒之心的聲音.
條件二, 足夠的資訊: 足夠. 可惜很多人沒有花心思檢視這些資訊.
條件三, 不對等的地位: 沒有. 有多少人相信烏鴉嘴多過於病人相信醫師的? 我想少之又少.
在其他的狀況不加以考慮的時候, 這三個條件就已經無法達成.
也難怪, 良善的警訊, 比催眠師的咳嗽聲還輕微.
蛾群仍不停的衝進火光.
2008年1月14日 星期一
癌症篩檢篩甚麼?
這次來看點不一樣的東西吧. 癌症篩檢.
現在這個年代, 各大醫院無不推行自費健檢, 從簡單的抽血驗尿, 到可以刷卡打折的全身健檢加正子造影的癌症篩檢, 生意越做越大.
?
報紙上的外資專欄你會半信半疑, 那麼健康版的癌症篩檢, 你要相信嗎?
我們先到網路上四處逛逛看看吧.
1. 國民健康局 (http://www.bhp.doh.gov.tw/BHP/do/www/themeParkDocRead?themeParkDocumentId=122356&type=message&themeParkId=510).
這個網址可以找到一個"國家癌症防治五年計畫"的檔案, 打開以後裡面有一段是這樣寫的:
"依據歐美國家推行癌症次段預防措施之經驗，包括子宮頸癌、乳癌、口腔癌及結直腸癌篩檢，
已大幅降低歐美國家子宮頸侵襲癌發生率或上述其它癌症的死亡率。"
那...其他的癌症呢, 不是有一大堆癌症標記抽個血就可以知道了嗎?
肺癌這麼恐怖, 肝癌肝病還是國病哩, 都不用管拉?
好吧, 咱們去美國看看, 美國人肺癌最多了.
2. NCI網站(http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/lung/Patient/page4). Oh, my god...
"screening tests have risks" --> 癌症篩檢是有危險的.
"Finding lung cancer may not improve health or help you live longer" --> 篩檢找到肺癌可能不會改進健康狀態或讓您活得更久.
那那那, 李大師得的那個攝護腺癌呢? (http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/prostate/Patient/page4).
z04, 同款哪~~, "Finding prostate cancer may not improve health or help a man live longer".
天哪, 那ㄟ阿奈? 我們先來看看肺癌是怎麼一回事吧!
美國著名的醫學中心, Mayo clinic花了五年的時間找了1520個人接受年度電腦斷層的肺部檢查.
其中有927(61%)為有在抽菸的人, 另外則是已經戒菸的人.
(論文摘要請見http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/235/1/259).
總共在1118個病人身上找到肺部的結節(nodule), 其中有68個病人最後被診斷出為肺癌.
其中, 只有17個病人屬於第一期 (!?要知道肺癌第二期以後的治癒率小於50%...).
Mayo clinic之前已經進行另一個計畫, 利用胸部X光片與痰液抹片來篩檢肺癌, 最後已經證明無效. 而這個剛結束的研究, 預估病人的肺癌死亡率為2.8/1000人-年, 和之前的計畫2.0/1000人-年. 真是"有過之而無不及阿".
那麼, 美國男人也很多的攝護腺癌呢?
這可是號稱"人人都有獎", "活的越久, 越有機會"的男人病阿.
這個問題我們要到瑞典去看看, 瑞典人是全世界數一數二勇敢的.
他們之前進行了一個試驗, 把還算早期的攝護腺癌病人分成兩組, 一組開刀, 一組...啥都不做, 酷吧.
(http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/352/19/1977, 不過詳細內文要付錢才看得到...).
結果, 有開刀的病人活過5年的機會是92.2%, 沒有治療的人活過5年的機會是...90.2%.
時間拉長些, 過十年的機會有開刀的是73%, 沒開刀的是68%.
開刀可以降低死於攝護腺癌的危險約50%, 可是逃過這一劫的人, 沒多久還是因為其他的老年病死掉.
為什麼會這樣呢?
肺癌是因為個性太壞, 這樣積極的檢察, 找出有問題的病人中, 也只有1/4是早期又早期.
加上目前的檢查準確度並不夠, 常常會有誤報(請見上面的例子, 總共找到了1100多個”瘤”, 但其中只有不到70個是癌症).
另外為了驗證肺癌的存在需要做病理切片, 要把一隻針直挺挺的插到肺裡面的瘤扎點肉出來.
要不就得利用胸腔鏡或支氣管鏡等等. 而總合起來這些檢查可能造成病人死亡的危險也在1-2%左右
所以一來篩檢不能早期發現, 二來有一大堆的病人平白無故受到檢查可能潛在危險的威脅.
最後, 這樣的篩檢便得沒有成效.
對於攝護腺癌, 則是好到不行的極端.
另一群勇敢的瑞典人硬是不治療, 撐到發現原來很多人要10-15年後疾病才會有急遽的惡化.
(http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/291/22/2713, 一樣也要錢才能看全文...)
所以才會有開刀只能照顧到5%的人的結果.
所以萬一某些癌症治療效果太好或是沒有那麼惡性, 篩檢出來也沒有用.
所以甚麼樣的癌症適合進行篩檢?
1. 篩檢好做, 如果每次篩檢都要動刀動槍的, 光篩檢可能就會出人命拉.
2. 癌症本身有點壞又不太壞. 有點壞到需要積極處理, 但又不太壞到像肺癌一樣早期診斷但不能早期發現. 然後又有有效的的治療方式.
各位男士們, 最符合這兩項的癌症一個是子宮頸癌, 一個是乳癌.
很抱歉, 一個大家不可能會得, 另一個得到的機會比中樂透小獎還低.
最後一個勉強符合的是大腸直腸癌, 定期送便便驗潛血反應很簡單, 可是大腸鏡以第一項標準評定就只有59分了.
因為, 想像一下, 做之前先清腸胃, 拉到清清淡如水就夠受的了.
好在現在有無痛大腸鏡, 要不然體會另一種世界的感覺不是每個人都能承受的...
至於其他癌症的篩檢...多多少少有些花錢白受罪的味道在.
癌症指數至今只有攝護腺特異抗原的準確度比較好, 但是偏偏攝護腺癌, u know...
正子掃描假警報太多, 而且半公分以下的腫瘤一樣看不到, 多做幾次驗證一來吃放射線, 二來會破產 (一次3萬多).
所以了
癌症篩檢需不需要做? 端看您能付出多少與希望獲得的效益.
若是經濟狀況良好, 覺得花錢可以買個安心...那就做吧.
至少到目前為止, 篩檢頂多有些不舒服 (胃鏡, 大腸鏡), 到還很少會害死人的.
若是覺得花個上萬做檢查很心痛...沒事不用亂做...
至於那些抽個血照張胸部X光片就號稱做癌症篩檢的, 就不必了...
PS. 我說的是"癌症篩檢"的必要性有限, 一般中壯年人士, 健檢知道自己身體的狀況還是有幫助的.
現在這個年代, 各大醫院無不推行自費健檢, 從簡單的抽血驗尿, 到可以刷卡打折的全身健檢加正子造影的癌症篩檢, 生意越做越大.
?
報紙上的外資專欄你會半信半疑, 那麼健康版的癌症篩檢, 你要相信嗎?
我們先到網路上四處逛逛看看吧.
1. 國民健康局 (http://www.bhp.doh.gov.tw/BHP/do/www/themeParkDocRead?themeParkDocumentId=122356&type=message&themeParkId=510).
這個網址可以找到一個"國家癌症防治五年計畫"的檔案, 打開以後裡面有一段是這樣寫的:
"依據歐美國家推行癌症次段預防措施之經驗，包括子宮頸癌、乳癌、口腔癌及結直腸癌篩檢，
已大幅降低歐美國家子宮頸侵襲癌發生率或上述其它癌症的死亡率。"
那...其他的癌症呢, 不是有一大堆癌症標記抽個血就可以知道了嗎?
肺癌這麼恐怖, 肝癌肝病還是國病哩, 都不用管拉?
好吧, 咱們去美國看看, 美國人肺癌最多了.
2. NCI網站(http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/lung/Patient/page4). Oh, my god...
"screening tests have risks" --> 癌症篩檢是有危險的.
"Finding lung cancer may not improve health or help you live longer" --> 篩檢找到肺癌可能不會改進健康狀態或讓您活得更久.
那那那, 李大師得的那個攝護腺癌呢? (http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/prostate/Patient/page4).
z04, 同款哪~~, "Finding prostate cancer may not improve health or help a man live longer".
天哪, 那ㄟ阿奈? 我們先來看看肺癌是怎麼一回事吧!
美國著名的醫學中心, Mayo clinic花了五年的時間找了1520個人接受年度電腦斷層的肺部檢查.
其中有927(61%)為有在抽菸的人, 另外則是已經戒菸的人.
(論文摘要請見http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/235/1/259).
總共在1118個病人身上找到肺部的結節(nodule), 其中有68個病人最後被診斷出為肺癌.
其中, 只有17個病人屬於第一期 (!?要知道肺癌第二期以後的治癒率小於50%...).
Mayo clinic之前已經進行另一個計畫, 利用胸部X光片與痰液抹片來篩檢肺癌, 最後已經證明無效. 而這個剛結束的研究, 預估病人的肺癌死亡率為2.8/1000人-年, 和之前的計畫2.0/1000人-年. 真是"有過之而無不及阿".
那麼, 美國男人也很多的攝護腺癌呢?
這可是號稱"人人都有獎", "活的越久, 越有機會"的男人病阿.
這個問題我們要到瑞典去看看, 瑞典人是全世界數一數二勇敢的.
他們之前進行了一個試驗, 把還算早期的攝護腺癌病人分成兩組, 一組開刀, 一組...啥都不做, 酷吧.
(http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/352/19/1977, 不過詳細內文要付錢才看得到...).
結果, 有開刀的病人活過5年的機會是92.2%, 沒有治療的人活過5年的機會是...90.2%.
時間拉長些, 過十年的機會有開刀的是73%, 沒開刀的是68%.
開刀可以降低死於攝護腺癌的危險約50%, 可是逃過這一劫的人, 沒多久還是因為其他的老年病死掉.
為什麼會這樣呢?
肺癌是因為個性太壞, 這樣積極的檢察, 找出有問題的病人中, 也只有1/4是早期又早期.
加上目前的檢查準確度並不夠, 常常會有誤報(請見上面的例子, 總共找到了1100多個”瘤”, 但其中只有不到70個是癌症).
另外為了驗證肺癌的存在需要做病理切片, 要把一隻針直挺挺的插到肺裡面的瘤扎點肉出來.
要不就得利用胸腔鏡或支氣管鏡等等. 而總合起來這些檢查可能造成病人死亡的危險也在1-2%左右
所以一來篩檢不能早期發現, 二來有一大堆的病人平白無故受到檢查可能潛在危險的威脅.
最後, 這樣的篩檢便得沒有成效.
對於攝護腺癌, 則是好到不行的極端.
另一群勇敢的瑞典人硬是不治療, 撐到發現原來很多人要10-15年後疾病才會有急遽的惡化.
(http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/291/22/2713, 一樣也要錢才能看全文...)
所以才會有開刀只能照顧到5%的人的結果.
所以萬一某些癌症治療效果太好或是沒有那麼惡性, 篩檢出來也沒有用.
所以甚麼樣的癌症適合進行篩檢?
1. 篩檢好做, 如果每次篩檢都要動刀動槍的, 光篩檢可能就會出人命拉.
2. 癌症本身有點壞又不太壞. 有點壞到需要積極處理, 但又不太壞到像肺癌一樣早期診斷但不能早期發現. 然後又有有效的的治療方式.
各位男士們, 最符合這兩項的癌症一個是子宮頸癌, 一個是乳癌.
很抱歉, 一個大家不可能會得, 另一個得到的機會比中樂透小獎還低.
最後一個勉強符合的是大腸直腸癌, 定期送便便驗潛血反應很簡單, 可是大腸鏡以第一項標準評定就只有59分了.
因為, 想像一下, 做之前先清腸胃, 拉到清清淡如水就夠受的了.
好在現在有無痛大腸鏡, 要不然體會另一種世界的感覺不是每個人都能承受的...
至於其他癌症的篩檢...多多少少有些花錢白受罪的味道在.
癌症指數至今只有攝護腺特異抗原的準確度比較好, 但是偏偏攝護腺癌, u know...
正子掃描假警報太多, 而且半公分以下的腫瘤一樣看不到, 多做幾次驗證一來吃放射線, 二來會破產 (一次3萬多).
所以了
癌症篩檢需不需要做? 端看您能付出多少與希望獲得的效益.
若是經濟狀況良好, 覺得花錢可以買個安心...那就做吧.
至少到目前為止, 篩檢頂多有些不舒服 (胃鏡, 大腸鏡), 到還很少會害死人的.
若是覺得花個上萬做檢查很心痛...沒事不用亂做...
至於那些抽個血照張胸部X光片就號稱做癌症篩檢的, 就不必了...
PS. 我說的是"癌症篩檢"的必要性有限, 一般中壯年人士, 健檢知道自己身體的狀況還是有幫助的.
2008年1月10日 星期四
EGF美容!?
記得我第一次看到這個廣告的時候, 口裡的咖啡幾乎噴出來.
把Epidermal growth factor抹在身上?
也有吃下去的產品?
OK, 喘口氣, 我們一件事一件事來探討
1. Epidermal growth factor(EGF)是什麼東東?
(http://en.wikipedia.org/wiki/Epidermal_growth_factor#EGF_as_Therapeutic_Protein)
這是一個6000 kD的蛋白質, 當初發現的時候, 是著眼於它可以刺激上皮細胞生長功能.
後來發現這個東西和癌症有關係. 大家在wiki的網頁可以看到一個圖片,
裡面有一堆大家不認識的縮寫, ras, raf, myc等等, 這些都是著名的致癌基因.
而EGF會透過其專屬的, 位於細胞膜上的接受器, EGFR (epidermal growth factor receptor).
引發後續一連串的反應, 讓細胞可以無限制的生長分裂. (癌症發展的一個要素)
所以這算是一個"刺激生長的訊號".
2. EGF於癌症生成中的角色.
就臨床的研究並沒有著墨於EGF, 因為幾乎沒有EGF過度分泌的問題.
但是對EGF敏感度增加, 或EGF表現路徑的活動增強, 是常常在癌細胞觀察到的.
其中, 又以乳癌, 肺癌, 頭頸部鱗狀上皮癌, 及大腸直腸癌最被廣泛研究.
通常, 這些癌症是透過EGFR的過度表現, 將少量的EGF全部抓到身上用.
或是EGFR根本就已經因突變而秀斗, 不需要EGF也會活化.
最後的結果都是增強下游因子的表現, 促進細胞分裂.
所以有人認為, 過多的EGF, 讓刺激的因子無時無刻的存,
引發過多的反應, 也可以得到同樣的效果.
這個實驗比較難在生物體上進行, 因為正常的生物體很快的會把多餘的EGF代謝掉
不過在細胞培養的層面, 倒是觀察到加入EGF可以加速細胞轉型(transformation).
(http://carcin.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/9/4/661)
這是轉化成癌症的前一步.
4. EGF與治療用途 (請自行google EGF and therapeutic use).
目前有嘗試於促進傷口癒合及改善糖尿病的潰瘍.
所以, 從來沒有人透過嚴謹的醫學實驗證實EGF可以停止或逆轉上皮老化的過程.
倒是有不少人在進行利用EGF促使癌症發生的實驗...
好啦, 還有最後一個問題
5. 蛋白質怎麼讓身體吸收?
吃到肚子裡的, 不用說啦, 過了十二指腸就只剩胺基酸了,
然後透過小腸絨毛吸收, 最後由其他器官統籌利用合成需要的蛋白質.
請大家不要期望這些被分解出來的胺基酸能像T-1000(http://en.wikipedia.org/wiki/T-1000)
一樣能夠從散了一地的液態金屬自動從組成蛋白質.
抹在臉上呢?
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12754000?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum)
大家大概看不到全文, 不要緊, 我透露一些內容.
重點是, 利用微脂體的幫助, 可以將60-80%的藥物送到角質層 .
至於真皮層, sorry, 不到0.2%, 也就是不到千分之二的意思.
皮膚科不是我的專業, 不過皮膚有沒有光澤, 是不是充滿皺紋,
理應是與真皮層(dermis)的含水量較有相關性.
若是藥物到不了真皮層...就是看得到吃不到的意思啦.
前面所說的以EGF做治療的臨床試驗, 都是將藥物直接施予於開放性的傷口.
所以絕對沒有藥物傳送的問題.
擦這些東西有沒有效?
這些保養品一定會改善皮膚的品質, 因為這些塗抹的保養品一定是加在類似乳液的基底中.
天天擦, 等於加強保養皮膚, 當然會改善.
只是到底是不是EGF的功效? 就是量的問題了.
反正如果有效, 那麼促進癌細胞轉化的功能也是在的啦.
要知道正常的人體中, 血液的EGF濃度可是少之又少 (小於1 nanogram / 每c.c.).
隨便加一點都是過量的狀態.
市面上有太多虎爛的商品, 白花錢就算了, 好歹心裡會爽一下.
請不要接觸這種有潛在危險的東西...
把Epidermal growth factor抹在身上?
也有吃下去的產品?
OK, 喘口氣, 我們一件事一件事來探討
1. Epidermal growth factor(EGF)是什麼東東?
(http://en.wikipedia.org/wiki/Epidermal_growth_factor#EGF_as_Therapeutic_Protein)
這是一個6000 kD的蛋白質, 當初發現的時候, 是著眼於它可以刺激上皮細胞生長功能.
後來發現這個東西和癌症有關係. 大家在wiki的網頁可以看到一個圖片,
裡面有一堆大家不認識的縮寫, ras, raf, myc等等, 這些都是著名的致癌基因.
而EGF會透過其專屬的, 位於細胞膜上的接受器, EGFR (epidermal growth factor receptor).
引發後續一連串的反應, 讓細胞可以無限制的生長分裂. (癌症發展的一個要素)
所以這算是一個"刺激生長的訊號".
2. EGF於癌症生成中的角色.
就臨床的研究並沒有著墨於EGF, 因為幾乎沒有EGF過度分泌的問題.
但是對EGF敏感度增加, 或EGF表現路徑的活動增強, 是常常在癌細胞觀察到的.
其中, 又以乳癌, 肺癌, 頭頸部鱗狀上皮癌, 及大腸直腸癌最被廣泛研究.
通常, 這些癌症是透過EGFR的過度表現, 將少量的EGF全部抓到身上用.
或是EGFR根本就已經因突變而秀斗, 不需要EGF也會活化.
最後的結果都是增強下游因子的表現, 促進細胞分裂.
所以有人認為, 過多的EGF, 讓刺激的因子無時無刻的存,
引發過多的反應, 也可以得到同樣的效果.
這個實驗比較難在生物體上進行, 因為正常的生物體很快的會把多餘的EGF代謝掉
不過在細胞培養的層面, 倒是觀察到加入EGF可以加速細胞轉型(transformation).
(http://carcin.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/9/4/661)
這是轉化成癌症的前一步.
4. EGF與治療用途 (請自行google EGF and therapeutic use).
目前有嘗試於促進傷口癒合及改善糖尿病的潰瘍.
所以, 從來沒有人透過嚴謹的醫學實驗證實EGF可以停止或逆轉上皮老化的過程.
倒是有不少人在進行利用EGF促使癌症發生的實驗...
好啦, 還有最後一個問題
5. 蛋白質怎麼讓身體吸收?
吃到肚子裡的, 不用說啦, 過了十二指腸就只剩胺基酸了,
然後透過小腸絨毛吸收, 最後由其他器官統籌利用合成需要的蛋白質.
請大家不要期望這些被分解出來的胺基酸能像T-1000(http://en.wikipedia.org/wiki/T-1000)
一樣能夠從散了一地的液態金屬自動從組成蛋白質.
抹在臉上呢?
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12754000?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum)
大家大概看不到全文, 不要緊, 我透露一些內容.
重點是, 利用微脂體的幫助, 可以將60-80%的藥物送到角質層 .
至於真皮層, sorry, 不到0.2%, 也就是不到千分之二的意思.
皮膚科不是我的專業, 不過皮膚有沒有光澤, 是不是充滿皺紋,
理應是與真皮層(dermis)的含水量較有相關性.
若是藥物到不了真皮層...就是看得到吃不到的意思啦.
前面所說的以EGF做治療的臨床試驗, 都是將藥物直接施予於開放性的傷口.
所以絕對沒有藥物傳送的問題.
擦這些東西有沒有效?
這些保養品一定會改善皮膚的品質, 因為這些塗抹的保養品一定是加在類似乳液的基底中.
天天擦, 等於加強保養皮膚, 當然會改善.
只是到底是不是EGF的功效? 就是量的問題了.
反正如果有效, 那麼促進癌細胞轉化的功能也是在的啦.
要知道正常的人體中, 血液的EGF濃度可是少之又少 (小於1 nanogram / 每c.c.).
隨便加一點都是過量的狀態.
市面上有太多虎爛的商品, 白花錢就算了, 好歹心裡會爽一下.
請不要接觸這種有潛在危險的東西...
2008年1月8日 星期二
該做檢查嗎? 請由目的來決定做法.
癌症病患常常需要各項的檢查才能找到正確的處理方式.
但是, 到底該做甚麼樣的檢察, 醫生又是用甚麼樣的想法來決定各項的檢查呢? 故事是這樣的.
安排這些檢查有幾個不同的情境:
1. 癌症分期以決定後續治療方式.
2. 評估治療效果.
3. 治療後的追蹤檢查以探查有無復發.
4. 輔助檢查: 檢察病人身體狀況是否會影響到後續的治療與追蹤.
不管甚麼樣的情境, 都有一個共通的中心思想, 那就是: " 檢查與否, 是否會改變處理的方式? "
癌症治療前的分期會決定治療的方式, 該去開刀, 放射線治療, 或是只建議做姑息性的化療等等.
評估治療效果可以預測未來的發展, 與是否需要改變原有的治療計畫.
治療後的追蹤期望早期發現復發, 得以在還有希望的時候採取救贖性的治療.
而輔助檢查的目的在於評估病人是否能夠承受各式各樣治療的副作用等等.
所以, 當一個檢查無法提供足以改變決策的影響時, 就要好好考慮是否需要安排.
比如說, 有個老阿公得了OO癌, 因為嚴重肝硬化, 不能開刀不能做化學治療.
在做完放射線治療後, 有需要再去追蹤變化嗎?
這時候的檢查其實只能給醫師驗證其決策的正確性 (是否造成嚴重傷害, 及較低強度的治療效果)
老實說, 阿公之後就算復發, 也不能接受任何的救贖性治療(salvation therapy).
所以這時後追蹤檢查的必要性, 其實需要給病人及家屬了解.
因為很多人都不知道等待檢查結果的焦慮, 與結果不盡人意的痛苦.
這個狀況, 大部分的醫師還是會安排檢查, 因為放著不管其實不合於大眾的觀念...
那麼以這個例子, 到底需不需要再檢查呢?
如果當初是以治癒或延長生命為目的, 那麼大部分的醫師還是會繼續追蹤.
至少了解了治療的結果以後可以應用在其他的病人身上, 也是有點幫助.
(所以我們可以得到第二個結論: " 檢查是為了給醫療專業人士了解處理方式的成效 ")
但是若只是求一段時間的症狀控制, 且沒有其他有效的方法可以採用.
那麼就不要再增加無謂的困擾. 觀察症狀有無變化即可.
至於有些檢查會誤導結果的, 更是要避免.
(例如試圖用電腦斷層替代磁核共振檢查鼻咽癌的侵犯程度)
不過當然大部分的人不知道這些醫學檢查哪些在哪個情況比較適用.
我只是想要跟大家分享一下這個概念, 其實在我們日常生活裡, 不也是如此?
很多時候我們為了無謂的行為花了好多時間.
就像是買車這件事, 雖然很想要牽一台手排hatchback回家, 也研究了十天半個月.
可是老婆老早就開了車單: A3, 120i, or 207CC.
所以我研究的再多, 也沒有任何的意義...@_@
又或著是我之前不停的在比較網購站與零售賣場一些東西的價格.
問題是我根本沒有時間親自到零售賣場去購物.
總共結算下來至少浪費了三五天的時間吧...
跟大家分享一下, 戒之戒之...
另外, 其實也是有點抒發一下鬱悶的心情的意圖.
前幾天有個病人來看檢查結果, 看完以後照例很鬱悶的回家去.
他的病其實本來就很嚴重, 又受限於身體狀況不能做大破大立的處理.
所以基本上只是盡人事聽天命.
我本來是勸他治療結束以後就不要再做甚麼檢查了.
因為, "就算檢查出甚麼, 醫生也是束手無策".
可是, 他跟他老婆當初怎麼也不接受這樣的想法.
直到好幾次檢查的結果不是那麼理向才了解我們當初那些不中聽的話意義在哪裡...
要知道, 很多病人在檢查完到結果出來, 常常天天都在失眠.
而聽到不好的結果, 又至少會鬱悶個十天半個月...
2008年1月2日 星期三
增強免疫功能防癌症
前幾天有人問我可不可以加強自己的免疫力來克服癌症?
哇, 這個問題可是需要一個長篇大論的文章來回答的.
先說答案, 就是坊間流傳"吃XX增強免疫力來抗癌", 大概都是唬爛的
首先, 癌症到底是什麼?
Wiki上給了這樣的描述 (http://en.wikipedia.org/wiki/Cancer).
癌症是一種病, 當細胞變得更具有攻擊性 (不受限的生長與擴張), 侵犯性(破壞週遭的組織), 甚至會轉移到其他的位置繼續生長.
美國國家癌症機構也下了類似的定義 (http://www.cancer.gov/cancertopics/what-is-cancer).
其實, 癌症很像的誤入歧途的人, 對其他的個體不友善, 甚至會產生嚴重的為害.
而癌症的產生也是如此經由一連串的突變, 使得基因的功能不再遵循最初設計的目的,
一切只為了個體的生存, 不再與其他的細胞一起維持組織或器官正常的功能.
而不擇手段的生存, 引發無可挽救的危害.
但是, 所有的癌細胞都是起源於自己身體的一部份, 不論它是鱗片上皮癌 (squamous cell carcinoma), 腺癌 (adenocarcinoma), 肉瘤 (sarcoma), 或是血液細胞的癌症 (hematologic malignancies).
中間因為機能的退化或外界的刺激所引起.
退化是失去所謂修正錯誤的功能, 刺激可來自各種個樣的致癌因子 (carcinogens, 例如人類乳突狀病毒, 香煙等等).
有時甚至沒有外界的carcinogen也會引發癌症, 因為人的基因在操作過程中, 就是屬於一種"傾向發生錯誤"(error-prone)的方式, 會自主發生突變 (註1). 或著有些人天生就帶有易於引發癌症的基因訊息, 生下來就是會發生癌症.
當然, 癌症並不會因為一兩個基因問題就發生,
而是要累積了許多的變異, 經過層層的淘汰(一個異常的細胞想要在人體內生存不是一件容易的事情).
就如Cell 2000年Douglas Hanahan and Robert A. Weiberg發表的一篇著名的回顧性文章所談到癌症的發生, 變異的細胞需要發展出:
1. 自給自足的生長訊號: 細胞沒有刺激是不會有動作的.
2. 能夠忽略對於周邊環境給予的抑制: 跟小公寓住不了三個家庭四代同堂是一樣的意思.
3. 逃過細胞凋零的機制: 太囂張的傢伙必然會引起執法機關(免疫系統)或社會群體(來自週圍的生長抑制訊號)的注意.
4. 無限制的分裂: 所以腫瘤沒有治療會越長越大.
5. 引發血管生長來取得足夠的養分與氧氣: 沒得吃當然會餓死.
6. 侵犯周遭組織及後續的轉移: 黑社會都是要擴張勢力範圍的來度過各式各樣的關卡.
說了這麼多, 大家應該了解到:
1. 癌症都是由本身的細胞變異而成.
2. 所有的癌細胞其實都已經千錘百鍊, 度過各式各樣的考驗.
人的免疫系統通常對自體的細胞是不會有反應的, 要不然就會產生像紅斑性狼瘡這類麻煩的病. 而絕大部分的人免疫功能是正常的, 多一分則太過.
癌細胞不但是自體演化出來的, 不易被免疫系統辨認.
另外腫瘤若是能夠形成, 必然是通過了各式各樣免疫系統的測驗.
它可能長得很像正常的細胞, 釋放錯誤的訊息抑制免疫系統, 抑或就是長得快到你來不及殺, 不論甚麼方法.
總之就是搞到免疫系統沒轍, 腫瘤才會成長茁壯所以.
大家可以了解最初的問題的答案了吧...按照學理, 增強免疫功能來治療癌症是很困難的事情.
現在的問題就是坊間所謂"增強免疫功能"到底是在增強甚麼?
一般人的免疫系統大多是"正常的", 也就是足以負擔原本設計的功能: 殺死細菌病毒這些外來侵入者.
若是讓免疫系統"寧願錯殺一百, 不願漏殺一個", 那就變成紅斑性狼瘡的自體免疫疾病.
或是像20世紀初期的免疫療法利用病原引發類似敗血症這些強到足以致命的免疫反應, 結果有些病人也莫名其妙的活下來, 當然大部分是撐不過免疫反應痛苦的死去(可以上Wiki查查William Coley是和許人也).
若是號稱能增強細胞辨認"壞份子", 現在尖端的免疫療法就是如此利用分子生物科技訓練免疫細胞辨認腫瘤, 或是替免疫系統找出可以辨認的腫瘤標記, 以疫苗的方式來引發免疫反應達到殺死腫瘤的目的.
不過...人家美國人美國人每年花了天文數子般的研究經費目前還只有治老鼠很有效所以, 冤枉錢不要亂花, 不要以為幾千塊的健康食品就可以打敗尖端的實驗室.
就像從不研究股市的散戶想要打贏外資一樣...
註1: error-prone被認為是產生演化的原動力. 突變會產生新的基因型態, 若是能夠通過環境的考驗, 就能留存下來.
在醫學上最常被提到的例子是鐮型血球貧血. 鐮型血球貧血不論輕重都會對人有影響.
但是似乎鐮型血球貧血的紅血球不利於瘧原蟲寄生. 故非洲人中鐮型血球貧血的比例較高, 沒有被演化過程排除, 推測與非洲瘧疾盛行有一定的關聯.
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