不一樣的醫學思維

2009年8月21日星期五

有毒有害一線間_Selenium, 硒與攝護腺癌

預防勝於治療. 預防癌症一直都是很多醫師的夢想. 有的人致力於飲食方面的研究, 有些人想找出神奇的藥物, 有些人退而求其次, 尋找能早期發現癌症的工具. 很可惜, 成功的經驗有限, 但意外的失敗不少.

SELECT Trial (http://www.crab.org/select/)

自從各式各樣的抗氧化劑可能或在動物身上產生防癌抗癌的的作用. 由飲食中添加抗氧化劑來防癌就開始被推廣. 不論是商業取向也好, 真的是有佛心勸人維護健康也好, 相信你我多少都在各式的新聞媒體或資訊傳播中聽過類似的消息. 但是真的有效嗎? 到很少有直接的證據來證明. 當然, 這樣的狀況下就會有勇敢的醫護人員引導一個臨床試驗來驗證這樣的說法. 很不幸的, 除了飲食在流行病學上的追蹤分析外, 以補充劑的形式來介入改變抗氧化劑的攝取, 好像沒有甚麼好效果. 讓我印象最深的, 是學生時代看到的, CARET trial. 這個北歐的臨床試驗想要藉由提高beta胡蘿蔔素及維他命A的攝取來降低肺癌發生率的研究, 發現這兩種抗氧化劑的補充, 不但無助於降低肺癌的發生率, 在沒有戒菸且服用補充劑的對象, 發生肺癌的機會似乎還比較高. 這的確是給很多人一個很大的震驚.

SELECT trial是比較新的臨床試驗, 補充劑用的是硒 (selenium), 以及維他命E. 預防的癌症是攝護腺癌. 今年才有最新的結果出來. 很慘, 也是沒效. 而且對於某些特定基因型的人(白話一點, 就是你體質問題), 提高體內血液中的硒濃度, 後來發生攝護腺癌的機會更高.

哈, 慘.
這下子那些買營養補充品的廠商不知道該怎麼辦呢?

研究文章位置
http://jco.ascopubs.org/cgi/content/abstract/27/22/3577

SELECT網站
http://www.crab.org/select/

2009年7月5日星期日

書評_鋼穴, 裸陽

上個月把這兩本書很快的啃完了
我的艾氏經歷是這樣的:
小學高年級時的第一次接觸: 照明出版社的"銀河帝國三部曲"的第一部(基地)與第三部(第二基地), 第二部被那位借我書的長輩給弄丟了. 所以那個騾到底怎麼被撂倒的, 我一直到去年才了解. 除了這兩本以外, 又加上了"我, 機器人".　然後這中間就是升學考試升學考試追女朋友求職工作結婚生小孩...直到某一天, 我們把小孩子託給岳母照顧一會, 兩個人偷溜到誠品散步的時候, 突然看到老艾的書, 又被翻譯出來, 而且佔了一個櫃子的面積...不知不覺就提了一袋書回家了.

這種中文小說, 只要胃口對了, 大概我都會拼著一周內啃完. 整體而言, 這輛本書是一個連貫的故事, 地球人探長解決太空族的謀殺案. 比起"我, 機器人"而言, 三原則的辯證與推理沒有那麼強, 但也多了一些些人性的...呃...想不出形容詞來. 比較起"我, 機器人"那玩不完的三原則, 有如宴席般上不完的菜, 這兩本書因該像是小蛋糕加咖啡的輕鬆.

2009年6月16日星期二

2009 九州行_1

因為不能騙兒子 (二月那次最後沒有帶他去), 所以在天氣比較暖和的時候, 我們全家去了一趟九州. 行程總共6天5夜, 4天睡在福岡, 1天在熊本, 最後一天早上...沒有做什麼事就浪費掉了. 第一天一大早就起床趕早上的飛機, 到了日本以後, 一家人都沒甚麼力氣. 下午的時候, 我們搭了地鐵到了位於大濠公園的福岡城城跡繞了一圈, 回到福岡火車站旁的購物中心樓上吃個炸豬排就結束了第一天(天阿, 這次去日本, 陷入了炸豬排的地獄). 我們一家人洗完澡後, 一個接一個, 在八點以前就在ANA hotel的床上全部躺平了.

第二天, 我們神采奕奕的(睡了超過10小時)搭了九州特急到了香椎, 然後轉上面那台普通車, 到海之中道水族館. 當然比不上沖繩的那個美之海水族館, 不過也夠讓那小子混個半天了.

上圖變是該館內大水族箱的一角. 館內一樣有親水區可以伸手摸. 飲食尚可, 因為有豬排飯就搞定了 (沒錯, 前一晚和該日中午都是炸豬排飯...). 繞完一圈讓小胖子在推車上小睡片刻, 我們也已經走到旁邊的海濱公園中.

呃...沒人...是因為非假日嗎? 園內設施大多沒有開放, 只有空蕩蕩的遊戲場. 我們到動物園走了一圈, 還好小胖子蠻賞臉的, 看動物看得興趣盎然, 也摸了幾下天竺鼠. 最後跑到兒童遊戲場運動了一會. 然後就在閉園前一會會離開了.

在上車前, 老婆看著空蕩蕩的月台問我: 為什麼我們會來這種地方呢?
我說: 因為你愛兒子.

後記: 帶小孩來是不錯啦, 可是就辛苦了大人了...

2009年6月9日星期二

感想: 潘朵拉處方 - The Pandora Prescription

潘朵拉處方 - The Pandora Prescription

很精采的情節, 如果你看007總是會脈搏加快.
很聳動的內容, 如果你接受各式的陰謀論.
可是在看完書的當晚, 內容卻很快的在腦中崩壞.
收尾不甚精彩, 就好像堆積木堆到最高, 卻放錯了一塊.
簡單的說, 這是個冒險故事流行的架構.
如同達文西密碼, 書中有個看似平民的男主角.
搭配著出身特別的女主角, 有特別力量的好朋友, 陷入一個古怪的, 反世俗的陰謀中.
我不常看小說類的書籍, 可是去年看的三本: 達文西密碼, 天使與魔鬼, 以及恐懼的國度都套用了同樣的架構.

本書的陰謀環繞著美國史上, 話題永遠不止的總統甘迺迪, 點綴了逃亡與解謎的故事, 加上對現代醫療的懷疑, 讓兩個秘密交纏, 不但是最大的賣點, 也是其他故事少見的. 過去無解的謎與難以推測的將來, 分分合合, 有如釣魚的假餌, 在水面上浮浮沉沉, 抓住了每個讀者的心思. 但是以地區歷史為主角, 就有如阿甘正傳的缺陷, "美帝"家中的紛擾或窗後的故事, 干我何事? 對於不熟悉於歷史的讀者, 或不關心這些事件的書蟲, 啃下去的味道自然有些變質. 打個比方, 如果今天故事中說的是老蔣的秘辛, 對於台灣的讀者想必會產生更多的聯想. 另外一個陰謀的主軸, 則是足以扭轉事局的仙丹妙藥. 賣弄神藥的懸疑與奇妙, 以及對現代醫學的攻擊, 又是本書的另一個熱點. 不過, 對於有醫療背景的人, 書中編織的陰謀, 也是有那麼一點點不完善, 而辛辣的程度也還差了一步.

讀遍全書, 並沒有讓我特別深刻的感受. 單純以吃飯的觀點來看, 這就像一頓重調味的大菜, 忘了配個飲料或甜點. 的確有感受到想要一頁一頁翻下去的感覺, 可是末段的故事與論述, 卻讓人覺得粗糙. 秘密的會議內容只有個神秘人物為了特殊利益把大家罵得狗血淋頭, 總共花了十幾頁來"討論"那些醫學問題. 嘿, 我是要看冒險小說的, 請你將這些東西分散在各個章節中慢慢透露出來好嗎? 此外, 懸疑性也有改進的空間, 女主角的確發生了某些在故事中段就被我猜到的橋段. 老是看到"螞蟻上樹"這類不用猜也知道卻又不寫真名的感覺, 有點煩. 還好兩個懸疑的要素以一個穩定的節奏彼此交錯, 還是足以讓我的心跳加快一些些.

我當然是為了某些醫學成分才帶這本書回家的. 只是本書中關於醫學的內容, 也未超過一般大眾小說中醫學論述的精準與深度. 書中對自然, 或另類療法的陳述我不予任何評論. 對於秘密軸心的描述與接近的節奏也的確可圈可點, 以吸引大眾的觀點來看應該是成功的. 只是對藥廠及醫療業的陰謀, 若是站在我的立場與背景下, 我有點意見:

第一: 這些神通廣大的公司, 怎麼可能沒有辦法將自然物轉換成新的藥品, 開發專利? 藥廠的求生之道就是專利, 若這個東西真有神效, 修個結構式, 改變精煉方法, 降低毒性, 產品就上市了. 紫杉醇, 喜樹鹼, 哪個不是自然的產物?

第二: 癌症沒那麼了不起. 世界上最賺錢的藥是各式各樣的慢性病用藥. 降血脂, 降血壓, 胃痛, 慢性呼吸道疾病. 把全世界的癌症都治好, 到底好不好, 當然好阿, 這樣慢性病的人口才會多. 這不但是養套殺, 還是有道德的喔.

怎麼我這麼會挑麻煩阿? 沒辦法, 醫療教育的過程中, 多多少少會養成學生自負與愛挑毛病的性格. 終究我們總是要挑出任何醫療行為中安全性不足的地方. 總結來說, 這本書的娛樂性是夠的, 也可以提供大家茶餘飯後唬爛的話題. 至於歷史與醫藥的專業.....!? 這是小說耶, 專心向學的人請去買課本看.

....
其實我是藥廠派來呼弄大家的...

2009年5月19日星期二

癌症篩檢的壞處

先說清楚, 我反對過度的癌症篩檢, 不是反常規健康檢查. 知道自己的體重問題, 血壓, 血糖變化沒有甚麼不好, 而且也不需要太多的花費. 我反對不必要的癌症篩檢, 不是簡單不傷身體或是高危險群病患的篩檢. 子宮頸抹片, 乳房攝影簡單又方便. 有大腸癌家族史會在不尋常的年齡發病, 需要特別照顧. 而且以上這些族群確診的方式簡單, 篩檢的敏感度還可以. 另外發病的年齡都不是七老八十的, 而早期癌症治療效果, 不論是治癒率, 後遺症, 甚至於治療的花費等等, 又遠遠超過於晚期的癌症. 這些都是有醫學研究輔佐的, 不會像攝護腺癌, NCI大喇喇的在FAQ中說, 目前篩檢沒有特別明顯的益處. 此外慢性肝炎的病人應該常常注意肝的問題, 沒有細心照顧, 不論發展成肝硬化或是肝炎都勞民傷財. 所以, 健檢也好, 篩檢也好, 是視其目標, 目的, 與方法, 決定實際的效益, 最好還有臨床的試驗與追蹤確認理論的成立與否.

今天主要不是辯證篩檢的好與壞, 而是想介紹一下, 大家沒有注意到的, 癌症篩檢的壞處. 參考的論文是來自於Annals of Family Medicine 7:212-222 (2009) (http://www.annfammed.org/cgi/content/full/7/3/212). 題目是:

Cumulative Incidence of False-Positive Results in Repeated, Multimodal Cancer Screening

就是因為搞錯了的機率是多少的意思.

這個分析來自於一個前瞻性, 隨機分配的試驗 (PLCO). 前瞻性表示是先訂下遊戲規則, 加入後定期追蹤變化, 這樣子回頭來更改規則或其他亂七八糟的狀況造成不公平的機會會比較少. 隨機分配意思是指願意參加的人將經過隨機分配(抽籤)決定未來的路: 接受定期的癌症篩檢. 篩檢項目包括胸部X光(肺癌), CA-125癌症抗原及經陰道超音波(卵巢癌), 攝護腺特異抗原PSA及直腸指檢(攝護腺癌), 還有軟式乙狀結腸鏡(直腸癌及部分大腸癌). 最近已經有部分的結果發表, 發現攝護腺癌篩檢對於降低因攝護腺癌死亡的機率不明顯. 沒有參加篩檢的病患總死亡率還比較低一點點 (N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1310-9.). 而卵巢癌的篩檢找到的病患大多也是中晚期, 並沒有提早發現的效果 (Obstet Gynecol. 2009 Apr;113(4):775-82.). 當然, 這是給我們這些反篩檢派開玩笑的題材. 不過就此把所有的癌症篩檢評的一文不值也太過武斷, 這些篩檢需要更精準的瞄準有需要的人, 如家族史等等的背景. 不過, 這也只是今天主題的引子罷了.

這篇登在家醫科的文章很有意思, 應該是意圖要給基層醫療執業人員注意的. 過去在推行癌症篩檢的時候, 往往都只提及早期診斷的重要與好處. 撇開"早期診斷提高存活"這個前提成不成立不談, 很少有醫師會提及篩檢的"傷害". 討論會上我們會侃侃而談, 這些不必要的篩檢會帶來不必要的壓力啦, 浪費資源等等的. 但是很少人提到誤認為有癌症的影響是甚麼. 這裡又要向大家解釋一下一些基本知識. 癌症的確診大多來自於病理切片的檢查. 所以沒有甚麼多做個正子掃描就能確認是癌症這回事. 而病理切片的方法又有細針抽吸, 粗針組織取樣, 及手術切片或直接切除等方式. 檢查本身的危險及複雜度由前到後遞增, 但可信度由前到後遞減. 尤其是害怕沒有一擊中的, 所以有時會看到病患一路從細針粗針搞道內視鏡手術或麻醉下手術取樣, 最後還很不確定的說, 我們沒有辦法找到任何的癌細胞 (還不敢保證說目前沒有癌症喔). 而當切片是要取深層器官組織的樣本時, 不但痛, 而且會有嚴重併發症的危險, 像是骨頭的切片會痛到病人想打醫師, 而肺部或腎臟切片則會有氣胸或出血的問題. 所以, 既然做了篩檢, 就會有人被懷疑有問題, 就會接受病理取樣, 而暴露在上面所提的這些危險與不適的狀況下.

這樣的危險有多少? 該文表示, 許多病患在多次的篩檢中, 至少有一次配假警報嚇到的機會, 男生有50.9%, 女性有35.3%. 接受篩檢次數越多, 比例越高. 好在有些醫生比較沉的住氣, 請病患在追蹤一段時間, 並配合其他的檢查, 最後解除了警報. 所以總共只有28.5%的男性和22.1%的女性莫名其妙的挨了一針或是被切了一刀. 如果挑出被誤診的病患來看, 在17,000男性受試者中, 有將近7,000人(40%)莫名其妙的被捅了屁屁, 因為篩檢攝護腺癌和大腸直腸癌後來去做經直腸超音波及攝護腺切片或是"硬"式直腸鏡. 12,000名左右的女性受試者, 因為篩檢卵巢癌的關係, 有3,800人接受了侵犯性的檢查, 甚至另有1,000人左右接受腹腔內視鏡但是無功而返 (總共也是約40%的機會). 若以總病人為基數, 所有參加篩檢的病患, 約有12-28%的機會會接受不必要的檢查, 男性的機會高, 接受越多次篩檢的機會也越高.

大家有注意到了嗎? 很多人是因為攝護腺癌或是卵巢癌接受了不必要的檢查, 而且不是簡簡單單扎根針抽點東西而已. 而且前文已經提到, PLCO的試驗有部分結果已經發表, 提到篩檢對攝護腺癌(不影響存活率)及卵巢癌(篩檢並未提早發現早期癌症, 大部分篩檢出來的仍是晚期癌), 並沒有明顯的助益. 常規性的做這兩項癌症的篩檢, 可能只是讓受檢者賠了夫人又折兵阿...

結論: 癌症篩檢是好物, 醫院不但篩檢先收一次錢, 做攝護腺癌或卵巢癌的篩檢, 有還有可能有40%的受檢者會來做另一次不必要的檢查, 再撈一筆...哈哈.

要點提醒:
1. 結論當然是沒天沒地的聯想.
2. 篩檢正中目標, 錯失癌症, 確定沒病的機率並沒有提到. 不過至少攝護腺癌與卵巢癌的篩檢是沒有助益的, 很有可能只有讓病患增加接受不必要侵犯性檢查的危險.
3. 做一件事情前要了解風險, 癌症篩檢不是這麼簡單, 抽個血驗個尿就沒事了. 某些癌症在沒有更好的標記及工具做篩檢時, 小心為上. 要知道亂篩檢一通, 得要冒著莫名其妙被捅屁屁或是戳肚肚的危險.

2009年4月21日星期二

平溪線紀錄-1

我想這段時間大概會常常跑這裡了.

一來開車前往不到一個小時.
二來, 兒子實在很喜歡來坐火車.
而另一個可以殺時間的地點, 就是北海岸+朱銘美術館.
這個在另外分貼一篇文章.

其實我很早以前就對這個地方很有興趣.
主要是因為以前回外婆家, 坐火車總會經過一個叫三貂嶺的地方.
一般的火車站總是會有個多線的鐵軌以方便會車. 周圍數百公尺內會有住家的聚落.
怎麼這個地方就只有一個火車站?
我那時候就想, 長大一定要來探個究竟.
於是從大學起, 就跑了好幾趟, 也見證了支線鐵路的一些變化.
我最喜歡的地方, 是過三貂嶺站以後, 到村落前的鐵橋.
以前還有避車平台的時候, 秋天下午站在平台上, 看著陽光灑在河面上.
在火車遠離之後, 只剩鳥與風的細語, 那是全世界最安靜的時候.
可惜那時候沒有把它拍下來.