單眼 (D)SLR
Nikon D700, F100, & FM2
D70放在醫院
Range Finder
Contax G2
鏡頭一堆
Nikon
AF 24 F2.8D很久沒用了
ais 50 F1.8
ais 135 F2.8
AF 80-200 2.8D ED (小黑二)
AFS 24-70 2.8G
借來的AF 50 1.8D
AFS DX 18-200 I
AFS DX 18-70 在醫院兼差打工
他牌的
Voigtlander Nokton 58 F1.4 SLII
Carl Zeiss ZF 50 F1.4
Carl Zeiss ZF 28 F2
Kiron 28-200 macro早已發霉
Contax G
G21, 28, 45, 90
閃燈
Nikon SB900
Metz 老閃 & Sunpak老環閃
傻瓜系列 (全部都是免錢撿回來的)
Canon Prima Super 28N
Rollei Prego Zoom
Yashica Microtec 33mm F3.0
Pentax 280 P
兩個防潮箱啦~~~
2010年6月20日 星期日
2008年11月13日 星期四
Evidence-Based Medicine 告訴你證據知識的陰暗面
一直以來, 醫學的發展都建立在各式各樣的試驗上. 不論是基礎的生理, 藥理, 或是臨床上治療的療效或是檢查的可性度等等, 都有各式各樣的試驗來驗證醫療相關人員的想法. 而醫療人員則根據這些試驗與研究的結果, 統整出一個合理的解釋, 進而變更對於健康問題的處理原則. 而醫學上所謂臨床試驗, 通常又可以區分為phase I, II, III, preclinical, postmarketing 等等各式各樣的方式. 當然, 這些試驗各有各的目的, 有的單純在試驗藥物的毒性 (phase I), 有些則是硬碰硬的比較不同的醫療行為與結果的分別 (phase III, 例如比較A藥與B藥) 的效果. 想當然爾, 最能影響到臨床工作準則的, 就是所謂的第三期臨床試驗. 這樣的試驗通常會找一群條件相近的病患 (病情, 身體狀況等等), 隨機分成兩組, 接受不同的治療方式, 最後統計治療結果, 決定效益的差別, 是否"在統計上"有明顯的差異. 但是這個"統計上明顯的差異", 除了符合科學的正確外, 倒是有不少的意涵.
所謂的統計上有顯著的差異, 最大的問題, 來自於統計陷阱, "數大便是美". (http://en.wikipedia.org/wiki/Statistically_significant 請看Pitfall的段落). 我們不要談數字的計算, 舉個例子來說: 假如世界上有兩個國家, 一個是很矮國, 另一個是不高國. 我們今天想來看看到底哪國矮子多, 於是找了兩國各100個成年男性來比身高, 發現雖然叫很矮國, 但是這100個人中只有15個人身高不到169.5cm. 而不高國的100位男性中只有10位不到169.5cm. 這樣的標準. 雖然比例上是15%與10%的差別. 但是實際上的人頭數差異好像沒有多少. 而且, 很矮國全國的成年男性有20000人, 萬一我們湊巧碰到"四捨五入170俱樂部"剛聚會結束, 所以正好被我們抓來湊人數怎麼辦? 我們是不是太以偏概全了? OK, 那我們花大錢每個人發兩份消費券好了. 結果兩國各來了10000個男性, 也就幾乎是全國一半的成年男性都來了, 這樣就幾乎不會有代表性不足的問題了吧. 於是我們請大家在台北信義計畫區新光三越旁的停車場依停車格分隔排排站好, 請身高169.4(包含)以下的男性站出來另外排. 然後我們站在新光三越頂樓往下算人頭. 假設很湊巧的, 我們第一個觀察看到的15%與10%是正確的. 這時候我們看到很明顯的很矮國多了500位身高身高169.4(包含)以下的男性, 從高處往下看, 500個人可是多佔了好幾十個停車格. 好啦, 勝負底定. 5%也是天高地遠的差別. 所以, 數目的增大一來可以免除代表性不足或抽到特定族群的疑慮, 二來可以放大統計上的差異.
然後, 我們來看看現實世界發生了甚麼事情. 這篇臨床試驗是我對數字產生疑惑的起點, http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/345/9/638
簡單的說, 對於直腸癌的病患, 在全直腸繫膜切除前, 有無放射線照射的治療, 局部復發的機會分別為2.4%與8.2%, 由於每一邊有上千人, 所以6%算出來也是明顯的差別. 挖賽, 復發的機會減少到原來的1/3, 人生太美好了. 文章上了新英格蘭醫學雜誌, 從此平步青雲, 馬上升教授, 當主任. 等等, 我們從背後來看看. 復發率從8%變成2%的意思是, 今天不管有沒有做放射治療, 100人中都有92個人不會復發, 就算做了, 還是有2個人會復發. 真正從會發出來變成安全過關的, 只有6個. 剩下94個人都只是做心酸的. (這是個有些失真的比喻, 不過很簡單, 統計大師不要打我). 如果你是病人, 你會不會在心裡罵聲"XXX"? 當然, 這樣的治療可以透過技術控制到幾乎不會增加額外的副作用 (因為放射線照射的部位開刀會通通挖掉, 包括病人的菊花), 所以很多醫院還是願意心酸的做, 因為是"新英格蘭醫學雜誌"這麼說的耶. (New England Journal of Medicine喊出的結果, 遠比出貨週刊喊進xxxx, 或是Cosmopolitan呼籲女性去買manolo blahnik還要有號召力). 不過我永遠記得那有點"心酸酸"的感覺, 原來5%也這麼有意義阿. (現在看起來, 別說5%, 差2%就很有感覺了, 我的定存...)
第二個要談的, 就是數大的歧視與罪惡. 市場上, 永遠都是肺癌, 乳癌, 與大腸癌的突破性藥物. 因為這是文明國家的三大癌症. 保險業為什麼會給予藥物給付, 科學界為甚麼能推出新藥, 都要經過我們開頭提到的, 各式各樣的臨床試驗, 最後得到所謂的證據, 也就是經統計計算得到的顯著結果. 然而, 這些過程都需要大量的病患, 才能累積治療結果. 而且, 如前所述, 有越大量的病患, 越能凸顯出新治療, 新藥的進步, 即使只有那5%. 所以你會看到中晚期乳癌的病患背後, 排著落落長的藥片膠囊與注射藥劑玻璃罐, 他們有各式各樣你認識或不認識的名字: cyclophosphamide, Methotrexate, , doxorubicin, epirubicin, liposome-doxorubicin, paclitaxel, docetaxel, capecitabine, vinorelbine, gemcitabine, tamoxifen, letrozole, exemestane, herceptin...然而, 對某些癌症病患, 孤獨卻成為了罪惡. 像是口腔癌, 翻開健保給付手冊, 你可以倒著看, 正的看, 從左, 從右, 只用右眼看, X眼左眼一起看, 但是你就是不會看到任何新一代的藥物上的適應症, 有包含口腔癌. 口腔癌在西方國家是少有的疾病, 所以外國的臨床試驗做不起來. 口腔癌在台灣雖多, 卻是窮人的病, 所以本土的藥商不太願意理 (尤其近幾年的總額預算, 不是自費商人就沒有動力阿). 所以, 很多病人, 就這樣被"雙重火力"的夾擊, 卡在夾縫裏只有一線生天.
這樣的問題, 有甚麼方式可以扭轉趨勢呢? 我實在是想不出來. 或許, 就只能等待了. 等到紫杉醇降價, 等到標靶治療更便宜. 當我們碰到一個健保總額可以接受的價格, 而藥廠的利潤也在合理的範圍, 那麼臨床試驗便會由藥廠出面推行, 另立新的適應症條款. 又或著哪一天美國也流行起吃檳榔, 那麼我們的病患也會雨露均霑也不一定....
後記: 這樣無情且有些不合理的大數法則, 換個角度看, 是保險的原罪. 當資源有限但問題無止境時, 我們只能選擇最常碰到的問題來解決. 並且採用經過最多驗證的方式為第一優先. 只是整天看到了各式各樣天價的新藥, 就由不得有這樣的感慨.
所謂的統計上有顯著的差異, 最大的問題, 來自於統計陷阱, "數大便是美". (http://en.wikipedia.org/wiki/Statistically_significant 請看Pitfall的段落). 我們不要談數字的計算, 舉個例子來說: 假如世界上有兩個國家, 一個是很矮國, 另一個是不高國. 我們今天想來看看到底哪國矮子多, 於是找了兩國各100個成年男性來比身高, 發現雖然叫很矮國, 但是這100個人中只有15個人身高不到169.5cm. 而不高國的100位男性中只有10位不到169.5cm. 這樣的標準. 雖然比例上是15%與10%的差別. 但是實際上的人頭數差異好像沒有多少. 而且, 很矮國全國的成年男性有20000人, 萬一我們湊巧碰到"四捨五入170俱樂部"剛聚會結束, 所以正好被我們抓來湊人數怎麼辦? 我們是不是太以偏概全了? OK, 那我們花大錢每個人發兩份消費券好了. 結果兩國各來了10000個男性, 也就幾乎是全國一半的成年男性都來了, 這樣就幾乎不會有代表性不足的問題了吧. 於是我們請大家在台北信義計畫區新光三越旁的停車場依停車格分隔排排站好, 請身高169.4(包含)以下的男性站出來另外排. 然後我們站在新光三越頂樓往下算人頭. 假設很湊巧的, 我們第一個觀察看到的15%與10%是正確的. 這時候我們看到很明顯的很矮國多了500位身高身高169.4(包含)以下的男性, 從高處往下看, 500個人可是多佔了好幾十個停車格. 好啦, 勝負底定. 5%也是天高地遠的差別. 所以, 數目的增大一來可以免除代表性不足或抽到特定族群的疑慮, 二來可以放大統計上的差異.
然後, 我們來看看現實世界發生了甚麼事情. 這篇臨床試驗是我對數字產生疑惑的起點, http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/345/9/638
簡單的說, 對於直腸癌的病患, 在全直腸繫膜切除前, 有無放射線照射的治療, 局部復發的機會分別為2.4%與8.2%, 由於每一邊有上千人, 所以6%算出來也是明顯的差別. 挖賽, 復發的機會減少到原來的1/3, 人生太美好了. 文章上了新英格蘭醫學雜誌, 從此平步青雲, 馬上升教授, 當主任. 等等, 我們從背後來看看. 復發率從8%變成2%的意思是, 今天不管有沒有做放射治療, 100人中都有92個人不會復發, 就算做了, 還是有2個人會復發. 真正從會發出來變成安全過關的, 只有6個. 剩下94個人都只是做心酸的. (這是個有些失真的比喻, 不過很簡單, 統計大師不要打我). 如果你是病人, 你會不會在心裡罵聲"XXX"? 當然, 這樣的治療可以透過技術控制到幾乎不會增加額外的副作用 (因為放射線照射的部位開刀會通通挖掉, 包括病人的菊花), 所以很多醫院還是願意心酸的做, 因為是"新英格蘭醫學雜誌"這麼說的耶. (New England Journal of Medicine喊出的結果, 遠比出貨週刊喊進xxxx, 或是Cosmopolitan呼籲女性去買manolo blahnik還要有號召力). 不過我永遠記得那有點"心酸酸"的感覺, 原來5%也這麼有意義阿. (現在看起來, 別說5%, 差2%就很有感覺了, 我的定存...)
第二個要談的, 就是數大的歧視與罪惡. 市場上, 永遠都是肺癌, 乳癌, 與大腸癌的突破性藥物. 因為這是文明國家的三大癌症. 保險業為什麼會給予藥物給付, 科學界為甚麼能推出新藥, 都要經過我們開頭提到的, 各式各樣的臨床試驗, 最後得到所謂的證據, 也就是經統計計算得到的顯著結果. 然而, 這些過程都需要大量的病患, 才能累積治療結果. 而且, 如前所述, 有越大量的病患, 越能凸顯出新治療, 新藥的進步, 即使只有那5%. 所以你會看到中晚期乳癌的病患背後, 排著落落長的藥片膠囊與注射藥劑玻璃罐, 他們有各式各樣你認識或不認識的名字: cyclophosphamide, Methotrexate, , doxorubicin, epirubicin, liposome-doxorubicin, paclitaxel, docetaxel, capecitabine, vinorelbine, gemcitabine, tamoxifen, letrozole, exemestane, herceptin...然而, 對某些癌症病患, 孤獨卻成為了罪惡. 像是口腔癌, 翻開健保給付手冊, 你可以倒著看, 正的看, 從左, 從右, 只用右眼看, X眼左眼一起看, 但是你就是不會看到任何新一代的藥物上的適應症, 有包含口腔癌. 口腔癌在西方國家是少有的疾病, 所以外國的臨床試驗做不起來. 口腔癌在台灣雖多, 卻是窮人的病, 所以本土的藥商不太願意理 (尤其近幾年的總額預算, 不是自費商人就沒有動力阿). 所以, 很多病人, 就這樣被"雙重火力"的夾擊, 卡在夾縫裏只有一線生天.
這樣的問題, 有甚麼方式可以扭轉趨勢呢? 我實在是想不出來. 或許, 就只能等待了. 等到紫杉醇降價, 等到標靶治療更便宜. 當我們碰到一個健保總額可以接受的價格, 而藥廠的利潤也在合理的範圍, 那麼臨床試驗便會由藥廠出面推行, 另立新的適應症條款. 又或著哪一天美國也流行起吃檳榔, 那麼我們的病患也會雨露均霑也不一定....
後記: 這樣無情且有些不合理的大數法則, 換個角度看, 是保險的原罪. 當資源有限但問題無止境時, 我們只能選擇最常碰到的問題來解決. 並且採用經過最多驗證的方式為第一優先. 只是整天看到了各式各樣天價的新藥, 就由不得有這樣的感慨.
2008年4月16日 星期三
2008年4月14日 星期一
2008年2月3日 星期日
很遺憾, 情況不如人意...
新年開春談這個東西好像太悲悽了.
不過我才在過年前告知一個病人癌症復發的噩耗...搞得我三天不能安眠...
當然, 我不是要來談論醫學上安寧照護的問題, 而是從這些概念的聯想.
OK, 還是先從醫學的角度切入吧.
醫學上常常會碰到無可奈何的地步.
在開始討論之前, 還是提醒大家, 所謂"失敗", 仍然要配合當初提到的"機率與風險"的想法.
即使是所謂"無論如何", 可能是代表95%或99%都會產生這樣的結果.
期待奇蹟? 是有, 不過也是機率的問題.
癌症治療上常常會碰到無步可走的結果.
有一種是大家都知道該放棄了, 檢查出來, 看到螢幕上滿滿的亮點.
心肝脾肺腎, 五臟六腑等著明天就撐不下去.
不用等醫生說, 你也知道他會像連續劇上一樣搖搖頭, 不發一語.
又或著是, 某些惡劣到怎麼處理都沒有辦法. (ex. Glioblastoma multiforme)
在不然就是病人本身已經如風中殘燭.
痛死人不償命的癌症治療就像一陣風, 讓小小的光明熄滅的更快.
有另外一種狀況, 教科書上不會提到, 老師不會教到,
但是每個醫師總是會碰到, 讓你頭大不以 (至少是我啦), 難以解決的問題
比如說, 口腔癌開刀開下來了, 卻發現周遭的淋巴結有如星羅棋布的癌細胞轉移.
在教科書上會說, 第四期的病人有35%的病人可以活超過五年.
但是在某些醫院的內部資料分析, 卻發現這類淋巴結大量轉移的病人,
不管我們下多重的招, 還是沒有一個可以活超過兩年.
...
我該照著書上寫的, 在病人沒有轉移病灶之前, 盡我們最大的力量, 下最重的藥.
跟他說: 你是第四期, 還有1/3的機會可以活命.
還是, 老實的說, 你沒救了. (!?)
不過我才在過年前告知一個病人癌症復發的噩耗...搞得我三天不能安眠...
當然, 我不是要來談論醫學上安寧照護的問題, 而是從這些概念的聯想.
OK, 還是先從醫學的角度切入吧.
醫學上常常會碰到無可奈何的地步.
在開始討論之前, 還是提醒大家, 所謂"失敗", 仍然要配合當初提到的"機率與風險"的想法.
即使是所謂"無論如何", 可能是代表95%或99%都會產生這樣的結果.
期待奇蹟? 是有, 不過也是機率的問題.
癌症治療上常常會碰到無步可走的結果.
有一種是大家都知道該放棄了, 檢查出來, 看到螢幕上滿滿的亮點.
心肝脾肺腎, 五臟六腑等著明天就撐不下去.
不用等醫生說, 你也知道他會像連續劇上一樣搖搖頭, 不發一語.
又或著是, 某些惡劣到怎麼處理都沒有辦法. (ex. Glioblastoma multiforme)
在不然就是病人本身已經如風中殘燭.
痛死人不償命的癌症治療就像一陣風, 讓小小的光明熄滅的更快.
有另外一種狀況, 教科書上不會提到, 老師不會教到,
但是每個醫師總是會碰到, 讓你頭大不以 (至少是我啦), 難以解決的問題
比如說, 口腔癌開刀開下來了, 卻發現周遭的淋巴結有如星羅棋布的癌細胞轉移.
在教科書上會說, 第四期的病人有35%的病人可以活超過五年.
但是在某些醫院的內部資料分析, 卻發現這類淋巴結大量轉移的病人,
不管我們下多重的招, 還是沒有一個可以活超過兩年.
...
我該照著書上寫的, 在病人沒有轉移病灶之前, 盡我們最大的力量, 下最重的藥.
跟他說: 你是第四期, 還有1/3的機會可以活命.
還是, 老實的說, 你沒救了. (!?)
圖: 甚麼叫沒救, 就是這樣破底啦.
美國有個著名的醫學會叫美國臨床腫瘤學會 (American Society of Clinical Oncology)
它旗下有個有名的期刊, 臨床腫瘤學雜誌 (Journal of Clinical Oncology)
今年初有一篇專文在探討這樣的問題, 文章名稱叫"Just Say Die".
其實這些東西也被討論了很多年了, 安寧照護啦, 臨終關懷啦等等.
只是到現在為止, 很少有醫生敢學拳四郎那樣說:
"你快要死了" (稍稍改一下, 照拳四郎一字不漏的說, 病人大概會馬上點你死穴).
有太多的因素, 包括病人的情緒, 醫護人員及家屬的心理等等, 都是處理的大問題.
所以現在有個專門的學問, 叫"安寧照護".
也有專門的研究,探討"如何傳遞壞消息".
回到現實的生活.
其實我們好好想想, 壞消息的告知, 永遠都是不容易的.
不只是開口的問題, 還有是否能達到我們所期待的對對象達成警告的效果, 或改正其行為等.
OK, 我的重點其實是在這裡:
在醫院是怎麼做的? 這項是否會更有效率的傳達我們的訊息?
在醫院裡的, 有個背景環境要給大家知道.
一個病患的照顧, 有一大堆的人員參與.
主治醫師, 住院醫師, 護理人員, 社工, 心理治療師等等.
在一個良好的照顧下, 我們是要求每一個人都要參與這樣的過程.
第二, 每個參與的人員都需要對疾病有足夠的認知, 和照護技能上的訓練.
第三, 除了人力的配合外, 醫護人員與病患及家屬在醫療的地位是非常的不對等. (資訊, 能力等)
病患與家屬通常會因地位不對等的緣故而非常的接受醫護人員的指引.
在這樣的情況下, 花上一段時間的溝通, 治療, 與心理的建設.
同時還要有源源不絕的感情支持, 給予病患及家屬足夠的安慰與情感抒發管道.
有部分的病人才能夠面對問題, 選擇他所想要的路繼續走下去.
在我們的生活中呢?
你有勸過別人在股票市場停損嗎?
你有勸過別人跳出感情的爛污嗎?
有經驗的人大多會同意, 這是一件非常困難的事情.
明明是這麼明顯的答案, 為什麼這些人不願意回頭, 不願意面對呢?
其實我們看看另一個世界, 就可以了解.
即使是在癌症這樣大的威脅, 我們也需要大量的人力資源, 與堅實的技能及知識基礎,
才能達成我們的目標, 而且達成率也並非100%.
那麼獵豹, 總幹事等這些苦心呼籲投資人謹慎看待投資狀況的善心人士們,
年復一年的告誡, 也難以引起廣泛的認同.
也難怪即使家人諄諄善誘, 也難以換回被愛情迷昏頭的人們, 跳脫身不見底的陷阱.
我們以投資市場與某些財經部落格為例,
條件一, 大量的人力與資訊: 不足. 加上滿坑滿谷的看多資訊,
幾乎已淹沒那些建議大家抱持警戒之心的聲音.
條件二, 足夠的資訊: 足夠. 可惜很多人沒有花心思檢視這些資訊.
條件三, 不對等的地位: 沒有. 有多少人相信烏鴉嘴多過於病人相信醫師的? 我想少之又少.
在其他的狀況不加以考慮的時候, 這三個條件就已經無法達成.
也難怪, 良善的警訊, 比催眠師的咳嗽聲還輕微.
蛾群仍不停的衝進火光.
訂閱：
意見 (Atom)
