癌症治療, 開刀與不開刀的兩極

醫學, 其實也是常常應用"停損"的範疇, 手術切除便是最常見的手法. 盲腸炎? 糖尿病引發腿部缺血病變? 一刀下去, 雖然病灶就此移除, 但是原來屬於你的那一部分, 也消失了. 這樣的處理方式, 又以癌症治療最為常用.

世界上第一個成功的喉切除術 (laryngectomy) 是於西元1873年完成, 由鼎鼎大名的Billroth操刀, 病患是一名36歲患有喉癌的男性. 病患在一年後因為疾病復發, 無法控制而死亡. 在我第一次讀到這個故事的時候, 實在是嚇了一大跳. 要知道, 雖然19世紀中期就已經有了全身麻醉的方法, 但是抗生素是在1928年被提煉出來. 人類喉嚨的細菌之多, 沒有抗生素就殺進去, 在現在的世界聽起來像是天方夜譚. 而最初的103例病例的追蹤結果, 有將近40%在手術後3個月內因相關的併發症死亡. 以現在的觀點, 也是極為駭人的數字. 換個世俗的眼光看, 在那個年代的癌症治療, 還真是痛苦的停損. 冒著40%的死亡率, 承受無法言語甚至無法進食, 傷口不能復原的影響, 換取數個月的生命. 醫師與病人, 也算是做了最勇敢的停損吧.

可是, 為什麼這些醫生仍要扮演像個屠夫的角色, 而病人也選擇賭上性命呢? 想當然爾, 是有個比金融大海嘯還恐怖的東西追在身後, 才會讓人不計生死的跳下瀑布. 那個年代的癌症, 診斷的時候大多已經到一個難以挽回的地步. 以喉癌為例, 大概呼吸道都已經塞住了, 那麼還有甚麼好顧忌的呢? 開吧, 醫生. 認命吧, 病人. 另外, 除了切切切, 挖掉一切的罪惡以外, 19世紀並沒有其他的方法可以治療癌症. X光是20世紀初期發現的, 雖然發現沒多久就應用於醫學上. 化學治療是在二戰之後才發現的. 當時因為毒氣戰的關係, 發現到受芥子氣(mustard gas)毒害的人, 白血球數目會明顯的下降. 後來才發展出nitrogen mustard, 這最早, 屬於alkylating agent的化學治療藥物. 所以與其說是停損, 焦土戰略, 還不如說是沒有選擇的選擇. 晚期或末期的病痛, 實在是難以忍受的. 加上對死亡的恐懼, 不顧一切的賭下去, 也不是沒有道理的.

或許是這樣的原因, 也加上經驗的累積與比較, 直到目前為止, 大部分所謂"固體的"癌症 (solid tumor), 也就是非血液細胞產生的癌症, 主要的治療方式還是手術. 而醫生會依照開刀切下來的組織, 在顯微鏡下觀察的的問題, 決定後續的治療. 是手術治療就已足夠, 或是需要接上放射治療, 抑或是化學治療的角色等等. 不過, 世事總免不了有例外, 醫生總是會碰到一些病人, 不論是不能開刀, 不願開刀或是不適合開刀. 這些病人就會轉向非第一優先選擇的治療, 像是化學治療或是放射線照射. 但好死不死, 居然有一部分的人活下來了. 從此以後, 想要以非手術的方式來達到治癒的效果的想法, 就慢慢的蔓延開來.

我們再回到開頭提到的喉癌. 雖然陸陸續續都會有人報告以放射治療處理的治療結果, 不過明顯的, 單純使用放射治療把"喉癌"治好的機會比手術來的差. 但是另外一件更讓人好奇的事情是, 這些病人因為本身長期的抽菸也好, 或是治療早成的傷害也好, 即使開刀將喉癌治好了, 可能在數年之內, 這些病人還是因為抽菸長期累積的傷害, 或是治療的後遺症, 產生了一些內外科重症, 更甚至是另一個癌症, 如肺癌, 食道癌等等. 最後看起來, 雖然手術治療可以達到對喉癌最好的控制效果, 但是整體而言, 病人想長期存活的機會, 並不比放射治療好多少. 而且我們換個方向看, 今天即使放射治療失敗了, 還可以再選擇手術做最後把關救人的工作 (當然這時候比較難開). 如此一來, 又再一次抵消了手術的優勢.

既然活下來的機會只差了一些些, 就會有人動腦筋來想辦法提升放射治療的效果, 加上另一種非手術的癌症治療, 化學治療. 於是, 90年代出了幾個指標性的研究報告, 分別來自美國的退伍軍人醫院系統, 和歐洲的幾個癌症協會. 發現先以化學治療測試效果, 反應好的病患繼續接受放射治療, 其他的病患則接受手術與術後的放射治療. 長期觀察下來, 不但存活率與直接進行手術與術後放射治療相同 (不因為先進行的化療延誤治療時程), 若病患可以接受放射治療, 有超過2/3的病患在治療結束後, 不但病好了, 還能保留下有正常功能的喉嚨.

喉切除術示意圖: 氣管直接連通外界.
1. 沒有發聲工具.
2. 進入氣管的空氣帶有較多刺激物且溫度低, 容易咳嗽
(http://www.larynxlink.com/Library/faqs/FAQ16.htm)

比較起來, 絕大部分的人都會想要挑戰一下保留器官的治療方法. 這時候醫師做的, 就是進一步將化學治療改為與放射治療同時進行, 最後也證實了這樣的確會再提升保留喉嚨的成功率 (http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/349/22/2091), 一舉衝高到了84%. 看起來, 醫學的確有在進步, 也給人們帶來了福利. 目前除了咽喉癌以外, 會嘗試著保留器官與功能的癌症, 還包括肛門癌, 乳癌 (部分切除, 保留形狀外觀), "老年人"的膀胱癌, 未生育或年輕婦女非常早期的女性生殖器癌症. 另外, 四肢的肉瘤(sarcoma), 現在因為共識認為很多狀況不需要截肢, 故不列入類似的議題討論.

當然故事不可能這麼美好. 其實器官保留治療並不是這麼單純又美妙的進步:
1. 以前述的臨床試驗為例, 在放射治療與化學治療同時進行的過程中, 有32%的病人會發生第四級的急性副作用, 也就是有立即住院的危急情況甚至是致命的危險. 而有99%的病人, 會經歷需要積極處理的副作用, 例如嚴重嘔吐到需要以點滴補充水分, 嚴重的咽喉炎而需要以鼻胃管灌食等. 相較於目前的手術多只有10%上下的嚴重副作用, 這樣的治療過程中是很難熬的.
2. 該試驗中包含的病患, 原發部位的腫瘤嚴重度是有限的, 該試驗並未收納例如喉部軟骨被破壞等這類極為嚴重病情的病患. 很有可能雖然腫瘤治好了, 但是原有的器官早已破壞殆盡. 又如何能保留功能呢?
3. 即使腫瘤的確被清除了, 器官也沒有嚴重的破壞, 但是功能上是不可能和原來完全相同的. 甚至有部分的病人需要一段時間的復健與訓練, 才能習慣治療後的狀況. 不幸的是, 2 或 3的情況有時會造成吸入性肺炎, 或是營養不良, 睡眠品質不佳的問題. 而吸入性肺炎, 其實對於老年人或身體狀況不甚好的病患, 是種致命的危險.
4. 萬一失敗了, 能不能在復發的疾病過於嚴重之前進行手術? 所以在治療結束後的時間, 一般約在兩年內, 病人需頻繁的回診, 以期提早發現任何復發的跡象. 如果病患不能配合這樣的流程, 是不是會給他更多的危險?

所以希望保留器官與功能, 必須歷經一長串繁雜與痛苦的治療及追蹤檢查. 簡單的說, 美好的結果, 需要花費非常多的心力才"有機會"得到.

OK, 我們增進了一些知識以後, 當然也要領略一些人身的道理.
1. 一個決定要開始動作, 並不是完全去賭獲勝機率大且結果美好的一方. 醫師腦袋中思索的, 並不但純的是會不會好? 他是不是那70%會成功的那部分? 而是病人能不能, 該不該接受這一刀, 跟他出問題的組織與器官說再見. 我之前有提到的一個網站, National Comprehensive Cancer Network, 有興趣的人可以進去選擇一個XX cancer的treatment guideline看看. 治療與否與選擇是建立在一連串的流程上. 即使醫師也只是選大的一方建議病人賭下去, 但是壓注之前, 還是很借重於各項檢查所獲取的資訊, 決定下一步的走向. 整體統計下1%的死亡率, 當病人年紀超過70歲時, 可能會變成10%. 當病人合併有肝硬化時, 可能會再增加2~3倍. 所以我們要看的, 不是誰誰誰成功了, 而是自己有多少成功的條件.

2. 嚴重的問題發生時, 更要正視它. 人受傷了, 整天都會注意這個傷口的變化. 得了癌症, 連夢的內容都跟它脫不了關係. 然而很多人卻用不同的標準對待人生. 股票, 基金, 對很多人來說, 了解的程度與對癌症的了解不相上下. 得到像癌症這樣的重病, 會全神貫注的處理這個問題. 即使只是個小感冒, 很多人也會向醫生求助. 可是很多朋友投資賠了錢, 卻選擇蒙住眼睛, 忘掉它. 這並不像是個合理的解決.

3. 最嚴重的疾病, 通常慘烈的焦土政策是不可並免的. 要獲得一個完善的解決, 另外需要漫長的時間, 與不間斷的關注. 不如預期的反應, 需要即時的處理. 重大手術的病人, 往往需要半年或更久的時間才能回復比較能應付日常生活的活動能力. 人得了重病是如此, 社會得了重病亦是如此.

回憶Maldive_二月的夏天

去馬爾地夫是2年前的事了吧...還記得那時候, 飛機只有晚上到的班次, 我們傻傻的就直接到旅館, Taj Exotica過夜去了. 現在想起來還真是有點白花錢. 終究, 晚上過去只有一片黑, 而且這樣就算過了一夜. 不過, 該resort給我們的服務, 還算是彌補了這樣的缺憾.
新航的班機到了以後, 首先見到的, 是我碰過最小的國際機場, 沒有多少的自動化設備, 還有熱帶的氣息. 我是2月去的, 在台灣, 寒流才剛來拜訪, 突然間我又跳進了夏天...
對不起囉, 我是時差超嚴重的人, Maldive與台灣差三個小時, 飛機到的時候是午夜, 也就是台灣的凌晨三點鐘. 更何況出發時, 還有點輕微的感冒. 這張失焦模糊的照片, 還蠻符合我那時候的眼神...
睡了一覺, 吃早餐了, Maldive的美, 在有點超量的早餐前慢慢的展開了.

現在回憶起來, 還是一種飄忽, 虛幻, 有如夢境般不真實的味道. 終究, 二月的夏天是我從來沒有經歷過的. 早上吃完早餐後, 就沿著Taj Exotica那從左到右, 跑步只需30秒的小島走了一圈.這就是Maldive的假期了, 陽光, 沙灘, 還有躺椅...其實背後還有無微不至的服務.
可能是我們住得稍微高級一點, 島上的各個點, 或是像浮潛等活動, 都有取用不盡的礦泉水.
而早晚餐吃完也飽到不會再想吃其他的東西了.
另外, 工作人員的態度也是無可挑剔. 像是運東西的電動車若是看到有遊客經過, 一定是先停下來, 等我們過去以後再開動, 傍晚以後還會把車頭燈先關了, 免得刺痛了你的眼.
另外, 我們也深深的"懷疑", 是不是連動物都加入了服務業? 下圖是一群小魚, 中間有一隻小鯊魚. 每天它們從早到晚都在那飄阿飄的, 為你製造一片景致, 很敬業喔.唯一可惜的是, 我們去的時候那裏距離大海嘯才一年多, 雖然魚還是很多, 可是聽當地人說, 該島的珊瑚礁的景致幾乎完全消失了. 結果我們浮潛還得要坐船到另一個島旁邊才有得看. 浮潛結束後, 很快的一天就過去了.

第二天, 我們開始好好的享用自己的小屋, 小屋是兩兩相連的立在海中, 至於有多好看, 見仁見智. 我是很中意拉, 跟網站上的圖片差不多. 我住的是lagoon villa, 後陽台的樓梯下去就是海了. 那一眼望過去, 加了奶的淺藍色有多遠呢? 我跟老婆又走又遊的, 發現才走到中間的部分, 水深還不到一個人高. 後來, 我們討論了一會, 決定回來曬太陽...曬太陽, 看看書, 打個盹, 然後便跳進海裡游泳, 有錢的人, 還可以出海去潛水或海釣. 在馬爾地夫, 就是做這些事. 如果你喜歡挖螃蟹的話, 也可以像這樣, 挖到人可以站進去為止 不過, 一直有件難忘的事情, 每到吃晚餐的時候, 就讓我很痛苦. 其實我是帶病出遊的, 胃口一直不是很好. 在那的第一頓晚餐吃完以後, 我感到非常的難受. 並不是吃得不好, 那裏的海鮮, 印度烤餅, 還有各式各樣從來沒見過的咖哩, 都讓人回味無窮. 可是, 明明已經吃不下了, 我卻又無法控制自己, 一而再, 再而三的嚥下各式各樣的食物...這, 算是一種痛苦的快樂吧...
除了秀一下有多麼享受以外, 還是要再讚賞一下他們的服務. 整個島的清潔是無用置疑的, 我們的水上屋底下, 是跟外面一樣乾淨的. 而貼心的構想也是非常的完備. 每個房間門口都有一盆清水, 讓你洗洗腳上的沙子, 不要帶到房間裡. 而最後一天因為飛機是半夜飛的, 所以我們都得待在島上. 但是中午以前就得要退房, 怎麼辦? 不要緊, 還是可以在島上晃蕩, 要下海都可以, 因為他們有一間休息室, 大概跟個小客廳一樣大, 也有衛浴, 每個當天要離開的客人都可以預約一到兩小時的時間, 在裡面梳洗打扮, 不會帶著一身臭汗和海鹽離開. 還有, 明明我們買的只有三天住宿含三頓晚餐, 但是他們堅持我們離去前的第四餐, 是包含在內...^o^
五天三夜的行程, 一下就過去了, 我們在午夜搭上飛機, 與寒流一同抵達台灣. 我原本輕微的感冒馬上加重了好幾倍, 回到家就睡了一整天. 醒過來以後, 總覺得幾天前的記憶不太真實, 二月的夏天怎麼想都好像在夢境才會出現. 老婆坐在床邊告訴我, 是, 是真的, 你去了馬爾地夫, 五天三夜兩個人花了18萬. 還有, 你的確有裸泳.

男人真命苦

男性真命苦
幾乎所有的病
男人的存活率都比女人差一些
今天看到New England Journal of Medicine的報告
(Volume 358:1672-1681 April 17, 2008 Number 16)
連早產兒存活的機率
都是女性比較高~~

人人都是老師

這個社會, 到處都是老師...

前幾天打開電視看NBA, 暫停的空檔, 按著遙控器四處轉.
突然覺得, 怎麼"老師"這麼多?
股票台的是老師.
示範化妝的也是老師.
算命仙也變身成老師.
星光大道坐在下面罵人的, 也是老師.
似乎所有自認為原來title不好聽的, 或是找不到好用的抬頭的, 現在都叫做老師了.

健康檢查促進健康?

最近看到某健檢診所的網站, 標題就是"健康檢查是手段, 健康促進是目的".
這句話實在是很值得玩味.
該公司還包含了兒童與青少年的健檢.
不得不讓人讚嘆, 做生意的人真是有一套.

我心中的問題是: 健康檢查就是要你更健康?
這個問題是絕對沒有解答的, 不過, 倒是可以閒扯一些八卦, 還有老生常談的一些事情.

在你要思考, 聽從, 或是糾正我的說法時, 請先聽聽我的想法.
我一路寫下這些文章的目的, 都是給大家一個不一樣的觀點.
然後希望能回頭換個不一樣的角度想想, 看看自己需要的是甚麼, 而不要一昧的跟隨潮流.
我要跟大家分享的是這兩點:

1. "作健康檢查"不會讓你更健康.

所謂的檢查有兩個目的, 一是要篩檢出問題, 二是取得足夠的資訊作為處理的依據.
所以, 您要增進健康, 一定得要依據檢查的結果, 付諸行動.
不論是改變生活的習性, 飲食習慣, 減肥, 多運動等等.
或是付出時間看醫生, 使用藥物來控制血壓, 血糖, 血脂肪等等.
沒有對應的處理, 再高級的健檢都是廢物.
!?
"這麼簡單的事, 誰做不到?"
要知道, 越簡單的道理, 往往越難實行.
各位身邊一定有聽到或碰過一些人, 在發生重大的問題後, 才在抱怨:
"我當初都有定期檢查阿, 為什麼還會得XX". 而XX可以用中風, 糖尿病等等帶入.
在醫療界工作久了, 就會碰到數不盡的人向你抱怨這樣的問題.
可是這些人往往不會回頭想想.
在做健康檢查以後, 到底做了甚麼應對的措施.
還是一樣的狂抽煙, 毫無節制的飲食, 非常不規律的生活...
就像一位泌尿科醫師說的:
"抽血只能告訴你中標了, 保險套才能保護你. 見洞就鑽, 要爽就不要怕小弟弟就淚流滿面"

2. 健康檢查的目的未必是要你更健康.

健康檢查大部分的目的當然是希望大家知道問題以後, 能夠改善自己身體的狀況.
不過, 若我們換個角度由管理者的方向由上往下俯瞰時, 就會看到一些其他的意義.
a. 健保給付的檢查項目, 是希望藉由積極處理某些疾病, 能夠減少相關併發症, 或是重症發生的機會.
最後達到減少醫療支出的目的.
b. 公司經營者安排的檢查. 一來要監控工作環境是否安全, 二來要有危機預防的措施.
危機預防?
就像某電子公司的老闆, 其實早在新聞發布前一段時間, 就已經檢查出OO病了.
提早得到這樣的資訊, 公司才會有充裕的時間做危機處理, 新聞消毒, 安排接班等等.
要不然萬一發生甚麼暴斃的事情, 公司的事業不談, 光遺產稅~~~財政部就眉開眼笑了.
這就是位高權重者, 會常常"注意健康"很重要的原因 -- 危機控管.
當然, 也有些說法是公司培養一個人才要花很多錢.
為了好好維護人才, 所以要多多注意員工的健康...blah blah blah
這我就不知道是真是假了.
c. 醫院的角度呢? 我不好意思說...
其實很多檢查的項目是可以輕鬆搞定的. 癌症篩檢前面說過就不再重提了.
中年人最要注意的, 不外乎高血壓, 糖尿病, 血脂肪, 體重問題, 以及台灣國病: B肝.
這些其實一個家醫科診所就可以輕鬆搞定了...
不過, 那些美輪美奐的健診中心, 環境好, 護士美, 氣氛佳, 當然爽度與舒適方便性遠遠超過普通小診所.

扯了這麼多.
可以總結成幾件事:
1. 多了解自己的身體是件好事, 不過付諸行動才是一切.
雖然勸人戒菸是自斷財路, 雖然很多話總是說到不想再提. 還是要叮嚀一次, 除了發現問題, 還要解決問題.
2. 健康檢查有時是一種危機管理.
3. 要不要做? 怎麼做? 這因人就會有不同的花費或效益的考量.

如果您經濟狀況還不錯, 又已步入中年, 做個完善的檢查或許還不錯, 也可以促進健康產業的發展.
有些檢查雖然不會讓您長命百歲, 好歹可以提早避稅.../_\
不過大規模, 毀滅性的癌症篩檢, 還是建議您去大醫院.

如果您看到價目表就呆滯了30秒, 那麼普通的家醫科或內科診所, 也算是一個選擇.
反正重點在於控制高血壓糖尿病, 免得中風心臟病把您搞成半個廢人.
只是記得不要順手買了一堆健康食品就是了...

如果您才30上下, 無牽無掛, 沒有老婆小孩, 父母都有18%, 也不是個總經理董事長.
老實說, 您是做檢康檢查效益最小的那一群.

知識類_癌症分期

呼, 其實寫blog最常碰到的困難是無法持之以恆....

今天來談談有點知識性的東西好了, 我們來講"癌症分期".
"醫師, 我的病第幾期了?"
這個問題的常見度, 是僅次於"還能活多久"這類宇宙第一大的提問.
然後常常接著一句:"阿我這是不是末期了"
OK, 上次提過, 單單"能活多久"就有一堆技術性的問題參雜其中.
這個分期的問題, 自然也有不少可以探討的東西.

第一: 分期在分甚麼東西?
基本上, 分期是為了給醫師一個共通的語言來評量癌症的嚴重度.
要不然, 我說:"阿, 這個病人嚴重到不行, 快完蛋了."
到底在嚴重甚麼有誰能夠了解? 是局部的腫瘤很大顆, 還是全身趴趴走?
有了一個分期的系統與代號, 我們就能說:"這個病人是第X期, 還沒那麼嚴重拉, 問題還是在於...ooxx"

第二: 分期是怎麼弄出來了?
最主要還是來自於過去的治療經驗, 有了證據我們說話才能大聲.
要不然有個糊塗蛋, 給人家1公分的腫瘤算第一期, 2公分算第二期...以此類推.
結果治療的結果都一樣, 那麼這個分期的系統根本無法呈現疾病的嚴重度.
醫療人員通常會利用統計的計算找出對療效有影響的因子給予分析, 來找出可以區分期別的條件.
常見的因子有: 腫瘤大小, 侵犯位置, 淋巴轉移, 遠端轉移等等...

第三: 常見分期的架構.
其實腫瘤分期大多有一些基本概念. 比如說大小, 淋巴結轉移, 遠端轉移, 是否能由簡單的治療處理等等...
目前牌子最大的分期系統, 是產於美國的American Joint Committee on Cancer.
(http://www.cancerstaging.org/)
該會的homepage就那麼一句話: TNM staging, the common language of cancer care.
也點出了我們之前所講的, "共通語言"的意義.
這個系統主要由三個方面的評估構成:
1. Tumor: 也就是"T", 主要在看原發腫瘤的大小與侵犯周遭組織的程度, 從T1到T4有四個等級,
部分腫瘤還會有abc的次分期. 除個別癌症的會有特殊狀況外, T1通常指侷限在黏膜層或較小的腫瘤,
而T4通常指已經侵犯到骨頭或周遭其他器官. 少數狀況會有T0(原發腫瘤狀況不明)或Tis, Ta(侷限在黏膜層[mucosal layer]且沒有往基底層[basement membrane]侵犯的跡象, 幾乎不會有淋巴或血液轉移).
2. Node: "N", 指區域淋巴結的狀況. 首先要定義何謂"區域", 通常指淋巴液由腫瘤部位流回心臟的路途中, 較接近的範圍內. 不過這大多是以過去的資料做預後分析的結果. 比如頭頸部腫瘤把鎖骨以上的頸部淋巴結定義為區域淋巴結, 鎖骨以下的淋巴結轉移則歸類到遠端轉移. 通常N的分數比較混亂, 有些從N1-N3還加上abc的次分期, 有些則只有N0, N1黑白兩面.
3. Metastasis: "M", 意指腫瘤細胞轉移到遠端的狀況. 比如說肺癌的細胞到脊椎骨或腹部淋巴結另起爐灶. 這時候不是骨癌也不是淋巴癌, 而是肺癌轉移到骨頭和淋巴系統. 大部分的癌症有了轉移就一翻兩瞪眼, 所以大多只有M0和M1的差別.
有了T, N, M的結果, 再根據不同的組合, 可以得到一個總和的stage, 醫師常常說的第幾期, 就是這個總合的結果.
不過除了AJCC的TNM system以外, 還有一些團體, 針對不同的癌症發表不同的分期系統.
常見的像:
1. 婦科腫瘤的FIGO staging. 主要以醫師雙手可以完成或簡單的X光檢查訂出來的系統. 最大的原因在於子宮頸癌多處於落後國家, 你制訂一個需要磁核共振, 正子掃描的分期系統完全沒有用. 因為很多國家找遍全國也沒有幾台可以用.
2. 淋巴瘤的Ann Arbor staging system: 淋巴瘤原本就主要以淋巴結的病灶表現, TNM的T就很難定義了.
3. 其他像colon cancer的Duke stage, 肝癌的Okuda stage, CLIP stage....各有其應用或需要.

第四: 分期的限制與問題
Staging system的功用我不再多做解釋, 除了溝通之外, 也可以預測治療效果或選擇治療方式.
但是每個系統都有其極限在, 我們就以最通用的AJCC system來說, 他對於很多特殊的狀況是不適用的.
1. 這是西方國家訂出來的分期系統. 西方國家少見的病, 例如肝癌, 就有應用上的限制. 單純的使用TNM system難以預測預後, 因為肝癌的預後往往和病患本身肝的狀況(殘餘功能, 是否有病毒感染等等)有關.
2. 對於不按牌理出牌的腫瘤沒轍. 腦瘤幾乎不會轉移到身體其他的部位, 但是像是多發性星狀細胞瘤 (Glioblastoma multiforme), 即使不是很大, 還是難搞得要死. 完全無法以TNM的三要素評估.
3. Staging system是以過去的資料來制定, 所以新的治療方法或治療前的評估, 往往會打破TNM system的預測力. 像是乳癌的病人, 近年來一直發展新的藥物, 加上併入基因研究來預測預後並選取適當的藥物. 結果我們常常看到即使是同一期的病人, 因為分子標記的不同, 其預後與治療方式大相逕庭.

這裡我不免也要扯一下人生的道理. 根據過去的經驗預測未來永遠是困難的. 沒有資料的狀況讓人彷徨, 超難搞的對象讓人焦頭爛額, 過去不知道的資訊讓人栽跟頭. 所以對於那些付出心力提供資訊的人, 不要因為人家預測錯誤一兩次, 就把人家當廢物. 別人提供給你資訊, 要不要信還是你自己要做決定.
對於癌症的分期系統, 雖然我們不盡滿意, 但是好歹這也是目前比較實用且還算準確的系統. 對於社會上林林總總的資訊與預測, 若您在多次的檢視其立基的證據與理論是合理的, 請不要要求別人的預測總是100%準確, 這是不可能的事情. 預測是給我們趨勢與機率, 不是發不發生的的0與1.

第五: 末期和晚期, 第四期是不同的.
最後再扯一些東西. 所謂的第四期, 以AJCC system是表示有一些嚴重的徵象, 代表治癒的機會不高, 或是想要治癒也得付出屍橫遍野的慘痛代價. 像是口腔癌侵犯的骨頭叫第四期, 但是在台灣很多醫學中心的治療成果還比肺癌第二期的結果還好. 可是往往要把一大塊肉連骨頭挖得乾乾淨淨, 再補上一塊小腿或手臂的肉, 然後再進行7到8周痛苦又麻煩的放射治療. 最後不但破相而且口腔咀嚼吞嚥的功能會差很多.
而所謂末期, 應該是病人要顯現許多的徵兆, 主要包括無法治癒的疾病與因病而無法繼續維持某些生理系統的功能. 這也代表病患將要在短時間內離開人世. 我有個老老師說, 所謂末期, 除了癌症沒的辦以外, 還要加上出血, 感染, 器官衰竭的問題. 這才表示病患將不久於人世. 否則即使病患帶著一個痛苦而無法治癒的病症, 還是可以苟延殘喘一段時間.
不過, 從無法治癒的晚期疾病, 到確立為末期狀態中間的時間, 是醫護人員, 家屬, 與病患最痛苦的日子...

很遺憾, 情況不如人意...

新年開春談這個東西好像太悲悽了.
不過我才在過年前告知一個病人癌症復發的噩耗...搞得我三天不能安眠...
當然, 我不是要來談論醫學上安寧照護的問題, 而是從這些概念的聯想.

OK, 還是先從醫學的角度切入吧.
醫學上常常會碰到無可奈何的地步.
在開始討論之前, 還是提醒大家, 所謂"失敗", 仍然要配合當初提到的"機率與風險"的想法.
即使是所謂"無論如何", 可能是代表95%或99%都會產生這樣的結果.
期待奇蹟? 是有, 不過也是機率的問題.

癌症治療上常常會碰到無步可走的結果.
有一種是大家都知道該放棄了, 檢查出來, 看到螢幕上滿滿的亮點.
心肝脾肺腎, 五臟六腑等著明天就撐不下去.
不用等醫生說, 你也知道他會像連續劇上一樣搖搖頭, 不發一語.
又或著是, 某些惡劣到怎麼處理都沒有辦法. (ex. Glioblastoma multiforme)
在不然就是病人本身已經如風中殘燭.
痛死人不償命的癌症治療就像一陣風, 讓小小的光明熄滅的更快.

有另外一種狀況, 教科書上不會提到, 老師不會教到,
但是每個醫師總是會碰到, 讓你頭大不以 (至少是我啦), 難以解決的問題
比如說, 口腔癌開刀開下來了, 卻發現周遭的淋巴結有如星羅棋布的癌細胞轉移.
在教科書上會說, 第四期的病人有35%的病人可以活超過五年.
但是在某些醫院的內部資料分析, 卻發現這類淋巴結大量轉移的病人,
不管我們下多重的招, 還是沒有一個可以活超過兩年.
...
我該照著書上寫的, 在病人沒有轉移病灶之前, 盡我們最大的力量, 下最重的藥.
跟他說: 你是第四期, 還有1/3的機會可以活命.
還是, 老實的說, 你沒救了. (!?)

圖: 甚麼叫沒救, 就是這樣破底啦.

美國有個著名的醫學會叫美國臨床腫瘤學會 (American Society of Clinical Oncology)
它旗下有個有名的期刊, 臨床腫瘤學雜誌 (Journal of Clinical Oncology)
今年初有一篇專文在探討這樣的問題, 文章名稱叫"Just Say Die".
其實這些東西也被討論了很多年了, 安寧照護啦, 臨終關懷啦等等.
只是到現在為止, 很少有醫生敢學拳四郎那樣說:
"你快要死了" (稍稍改一下, 照拳四郎一字不漏的說, 病人大概會馬上點你死穴).
有太多的因素, 包括病人的情緒, 醫護人員及家屬的心理等等, 都是處理的大問題.
所以現在有個專門的學問, 叫"安寧照護".
也有專門的研究,探討"如何傳遞壞消息".

回到現實的生活.
其實我們好好想想, 壞消息的告知, 永遠都是不容易的.
不只是開口的問題, 還有是否能達到我們所期待的對對象達成警告的效果, 或改正其行為等.
OK, 我的重點其實是在這裡:
在醫院是怎麼做的? 這項是否會更有效率的傳達我們的訊息?

在醫院裡的, 有個背景環境要給大家知道.
一個病患的照顧, 有一大堆的人員參與.
主治醫師, 住院醫師, 護理人員, 社工, 心理治療師等等.
在一個良好的照顧下, 我們是要求每一個人都要參與這樣的過程.
第二, 每個參與的人員都需要對疾病有足夠的認知, 和照護技能上的訓練.
第三, 除了人力的配合外, 醫護人員與病患及家屬在醫療的地位是非常的不對等. (資訊, 能力等)
病患與家屬通常會因地位不對等的緣故而非常的接受醫護人員的指引.
在這樣的情況下, 花上一段時間的溝通, 治療, 與心理的建設.
同時還要有源源不絕的感情支持, 給予病患及家屬足夠的安慰與情感抒發管道.
有部分的病人才能夠面對問題, 選擇他所想要的路繼續走下去.

在我們的生活中呢?
你有勸過別人在股票市場停損嗎?
你有勸過別人跳出感情的爛污嗎?
有經驗的人大多會同意, 這是一件非常困難的事情.
明明是這麼明顯的答案, 為什麼這些人不願意回頭, 不願意面對呢?
其實我們看看另一個世界, 就可以了解.
即使是在癌症這樣大的威脅, 我們也需要大量的人力資源, 與堅實的技能及知識基礎,
才能達成我們的目標, 而且達成率也並非100%.
那麼獵豹, 總幹事等這些苦心呼籲投資人謹慎看待投資狀況的善心人士們,
年復一年的告誡, 也難以引起廣泛的認同.
也難怪即使家人諄諄善誘, 也難以換回被愛情迷昏頭的人們, 跳脫身不見底的陷阱.
我們以投資市場與某些財經部落格為例,
條件一, 大量的人力與資訊: 不足. 加上滿坑滿谷的看多資訊,
幾乎已淹沒那些建議大家抱持警戒之心的聲音.
條件二, 足夠的資訊: 足夠. 可惜很多人沒有花心思檢視這些資訊.
條件三, 不對等的地位: 沒有. 有多少人相信烏鴉嘴多過於病人相信醫師的? 我想少之又少.
在其他的狀況不加以考慮的時候, 這三個條件就已經無法達成.
也難怪, 良善的警訊, 比催眠師的咳嗽聲還輕微.
蛾群仍不停的衝進火光.