今天主要不是辯證篩檢的好與壞, 而是想介紹一下, 大家沒有注意到的, 癌症篩檢的壞處. 參考的論文是來自於Annals of Family Medicine 7:212-222 (2009) (http://www.annfammed.org/cgi/content/full/7/3/212). 題目是:
Cumulative Incidence of False-Positive Results in Repeated, Multimodal Cancer Screening
就是因為搞錯了的機率是多少的意思.這個分析來自於一個前瞻性, 隨機分配的試驗 (PLCO). 前瞻性表示是先訂下遊戲規則, 加入後定期追蹤變化, 這樣子回頭來更改規則或其他亂七八糟的狀況造成不公平的機會會比較少. 隨機分配意思是指願意參加的人將經過隨機分配(抽籤)決定未來的路: 接受定期的癌症篩檢. 篩檢項目包括胸部X光(肺癌), CA-125癌症抗原及經陰道超音波(卵巢癌), 攝護腺特異抗原PSA及直腸指檢(攝護腺癌), 還有軟式乙狀結腸鏡(直腸癌及部分大腸癌). 最近已經有部分的結果發表, 發現攝護腺癌篩檢對於降低因攝護腺癌死亡的機率不明顯. 沒有參加篩檢的病患總死亡率還比較低一點點 (N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1310-9.). 而卵巢癌的篩檢找到的病患大多也是中晚期, 並沒有提早發現的效果 (Obstet Gynecol. 2009 Apr;113(4):775-82.). 當然, 這是給我們這些反篩檢派開玩笑的題材. 不過就此把所有的癌症篩檢評的一文不值也太過武斷, 這些篩檢需要更精準的瞄準有需要的人, 如家族史等等的背景. 不過, 這也只是今天主題的引子罷了.
這篇登在家醫科的文章很有意思, 應該是意圖要給基層醫療執業人員注意的. 過去在推行癌症篩檢的時候, 往往都只提及早期診斷的重要與好處. 撇開"早期診斷提高存活"這個前提成不成立不談, 很少有醫師會提及篩檢的"傷害". 討論會上我們會侃侃而談, 這些不必要的篩檢會帶來不必要的壓力啦, 浪費資源等等的. 但是很少人提到誤認為有癌症的影響是甚麼. 這裡又要向大家解釋一下一些基本知識. 癌症的確診大多來自於病理切片的檢查. 所以沒有甚麼多做個正子掃描就能確認是癌症這回事. 而病理切片的方法又有細針抽吸, 粗針組織取樣, 及手術切片或直接切除等方式. 檢查本身的危險及複雜度由前到後遞增, 但可信度由前到後遞減. 尤其是害怕沒有一擊中的, 所以有時會看到病患一路從細針粗針搞道內視鏡手術或麻醉下手術取樣, 最後還很不確定的說, 我們沒有辦法找到任何的癌細胞 (還不敢保證說目前沒有癌症喔). 而當切片是要取深層器官組織的樣本時, 不但痛, 而且會有嚴重併發症的危險, 像是骨頭的切片會痛到病人想打醫師, 而肺部或腎臟切片則會有氣胸或出血的問題. 所以, 既然做了篩檢, 就會有人被懷疑有問題, 就會接受病理取樣, 而暴露在上面所提的這些危險與不適的狀況下.
這樣的危險有多少? 該文表示, 許多病患在多次的篩檢中, 至少有一次配假警報嚇到的機會, 男生有50.9%, 女性有35.3%. 接受篩檢次數越多, 比例越高. 好在有些醫生比較沉的住氣, 請病患在追蹤一段時間, 並配合其他的檢查, 最後解除了警報. 所以總共只有28.5%的男性和22.1%的女性莫名其妙的挨了一針或是被切了一刀. 如果挑出被誤診的病患來看, 在17,000男性受試者中, 有將近7,000人(40%)莫名其妙的被捅了屁屁, 因為篩檢攝護腺癌和大腸直腸癌後來去做經直腸超音波及攝護腺切片或是"硬"式直腸鏡. 12,000名左右的女性受試者, 因為篩檢卵巢癌的關係, 有3,800人接受了侵犯性的檢查, 甚至另有1,000人左右接受腹腔內視鏡但是無功而返 (總共也是約40%的機會). 若以總病人為基數, 所有參加篩檢的病患, 約有12-28%的機會會接受不必要的檢查, 男性的機會高, 接受越多次篩檢的機會也越高.
大家有注意到了嗎? 很多人是因為攝護腺癌或是卵巢癌接受了不必要的檢查, 而且不是簡簡單單扎根針抽點東西而已. 而且前文已經提到, PLCO的試驗有部分結果已經發表, 提到篩檢對攝護腺癌(不影響存活率)及卵巢癌(篩檢並未提早發現早期癌症, 大部分篩檢出來的仍是晚期癌), 並沒有明顯的助益. 常規性的做這兩項癌症的篩檢, 可能只是讓受檢者賠了夫人又折兵阿...
結論: 癌症篩檢是好物, 醫院不但篩檢先收一次錢, 做攝護腺癌或卵巢癌的篩檢, 有還有可能有40%的受檢者會來做另一次不必要的檢查, 再撈一筆...哈哈.
要點提醒:
1. 結論當然是沒天沒地的聯想.
2. 篩檢正中目標, 錯失癌症, 確定沒病的機率並沒有提到. 不過至少攝護腺癌與卵巢癌的篩檢是沒有助益的, 很有可能只有讓病患增加接受不必要侵犯性檢查的危險.
3. 做一件事情前要了解風險, 癌症篩檢不是這麼簡單, 抽個血驗個尿就沒事了. 某些癌症在沒有更好的標記及工具做篩檢時, 小心為上. 要知道亂篩檢一通, 得要冒著莫名其妙被捅屁屁或是戳肚肚的危險.
